从风劳病柴胡证辨治血小板减少症验案举隅^※

从风劳病柴胡证辨治血小板减少症验案举隅 ※ 1 2 first-author 詹杰，男，医学博士。主要从事中医病证结合的临床与科研工作。 詹杰，男，医学博士。主要从事中医病证结合的临床与科研工作。 福建中医药大学中医证研究基地（福建 福州 350122） 福建中医药大学中医证研究基地（福建 福州 350122） 福建省福州市中医院名医苑（福建 福州 350001） 福建省福州市中医院名医苑（福建 福州 350001） 蒋艺芬 对于血小板减少性症一病，多数医家以血证、虚劳、葡萄疫等病立论，证则分血热妄行、阴虚火旺、气不摄血等。然临证所见，该病病程多为初期感受外邪而失治误治，使得表邪缠绵不解，久病则耗损正气，气不摄血，进而邪气入里，侵袭血络，从而出现虚损与出血并见的证候。故血证、虚劳、葡萄疫等仅述其一端，未能概其全貌。笔者根据古文献记载，认为该病与风劳病及柴胡证极似，故主张可从风劳考虑，并在辨证基础上主以小柴胡汤治疗。 风劳 血小板减少症 辨病论治 病证结合 验案 血小板减少症多有鼻塞流涕、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状，进而迁延不愈，旋即出现紫斑、鼻衄、齿衄等周身出血症状，较为急重。但现代医学常查无病因，故多运用输注丙种球蛋白、血小板等对症疗法，此未治其本，故维持时间短，疗效常不尽人意，且费用高昂 [ 1 1 ] 。笔者根据该病发生、发展的规律，反复揣摩，认为相对于中医内科学的紫斑病 [ 2 2 ] ，风劳更能概括该病全貌。《金匮翼》记载风劳为：“伤寒余热未尽，或失于调摄，致咳嗽寒热，吐血衄血，缠绵日久，状如劳瘵。此皆元气邪气留着，例用养气生血药，兼小柴胡、青蒿、鳖甲，或前胡、犀角、石膏等，随证加减，无有不愈者。切不可纯用补剂，亦不可误认虚损劳怯，轻用杜仲、熟地、山萸等温补之药也。”指出了风劳病多有吐血、衄血的出血症状，此与西医血小板减少症酷似；且为“伤寒余热未尽……缠绵日久”所致，又与血小板减少症常见上呼吸感染病史极似；然其虽“状如劳瘵”，但非虚劳，不可滥用补法。因此，是病应属风劳。 而至于风劳病主方，笔者根据《伤寒论》中“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下……小柴胡汤主之” [ 4 4 ] 一说，认为小柴胡汤方证与风劳病机颇为契合。因此，笔者不揣愚钝，主张在运用中医辨治血小板减少症时，可从风劳考虑，并在辨证基础上主以小柴胡汤，但又不可胶柱鼓瑟。兹举典型案例于次，并剖析个中机理，以飨同道。 1 病例介绍 1 张某某，女，49岁。2018年12月4日初诊。主诉：反复周身黑斑、齿衄 2周余，加重1日。患者于2018年11月13日始出现咳嗽、咽痛、口干，4日后发现周身黑斑、下肢为甚，随后又出现剧烈咳血、齿衄，住某地协和医院血液科治疗，查血小板1×10 9 /L，遂予免疫球蛋白与血小板输注、激素冲击等治疗5日后，血小板计数升至38×10 9 /L，上症缓解，予出院。然出院2日后复查，血小板计数又降至5×10 9 /L，遂复住院，继予免疫球蛋白与血小板输注、激素冲击等治疗，前后共花费十余万，血小板仍难以上升，黑斑、齿衄难除，遂下病危通知书，欲行血浆置换等，家属遂邀余会诊。辰下见：卧床不起，黑斑、齿衄，神疲乏力，身形略胖，手足酸痛，腰骶酸痛，咽痛，舌根痛，口苦，寐差，纳可，便调，舌质偏红、胖大齿痕，苔黄而厚，边有白沫，脉弦滑数，右寸稍浮弱。中医诊断：风劳。辨证为气不摄血与湿热、痰浊阻于胆与三焦；六经辨证则为少阳病小柴胡汤方证；病机是久病血弱气尽，邪结少阳，水聚三焦。治法：和解少阳，利胆腑，疏三焦，燥湿化痰。处方选小柴胡汤合温胆汤化裁：柴胡10g，黄芩10g，竹茹15g，枳壳10g，陈皮10g，姜半夏10g，茯神15g，生黄芪20g，仙鹤草15g，旱莲草15g，夜交藤15g，连翘12g，生山楂24g，三七粉4g（冲服），生甘草 9g，生姜2片，大枣2枚。7剂，日1剂，每剂煎2遍，于早午饭后1小时服用。针灸则选太冲（双）、合谷（双）、阳陵泉（双）、百会、印堂，施平补平泻手法，予留针30min。 2018年12月11日二诊：诉针灸完当日寐转佳，服中药后次日查血小板计数已升至28×10 9 /L，7剂服完后升至191×10 9 /L（已属正常），黑斑淡去，齿衄不再，它症亦轻。药已中的，效不更方。 2018年12月15日三诊：已可起床走动，它症亦缓，遂减连翘量，再加女贞子稍事补益。 2018年12月22日四诊：血小板维持在100×10 9 /L~200×10 9 /L之间，嘱其慎起居、怡情志、勿劳累、避风寒，若有不适，再予调养。 2 按语 1 该患者发病初为咳嗽、咽痛、口干，故参看《伤寒论》：“太阳病，发热而渴，不恶寒者,为温病”，知其为太阳温病，但因久病失治、误治，使得“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”。表邪留恋难解，故见咽痛等表证；又伤及气血，故见神疲乏力、脉右关浮弱等症。且有口苦、肢痛，原辨为太少合病，应投柴胡桂枝汤，但虑其咽痛、舌痛、苔黄，恐“桂枝下咽，阳盛则毙”，遂更以连翘辛凉解表，即小柴胡汤加连翘。此外，因身形稍胖、舌胖齿印、舌苔较厚，知有痰阻；再据其边有白沫，结合《辨舌指南》中“气郁之证,苔边整齐如石阶之起边线” [ 5 5 ] 之论知该案亦有气郁；因舌红苔黄，考虑为痰湿蕴热，遂合温胆汤。痰热阻于少阳，热迫血行，且湿痰浸渍血脉，故血溢脉外，而生黑斑、齿衄。因出血证候较为急迫，故加仙鹤草、三七等对症止血之品。 3 启发 1 目前西医在治疗血小板减少症方面多用输注丙种球蛋白、血小板以及大量激素冲击的方法，但效果并不理想，且费用高昂，故中医药介入意义重大。 然而在中医辨治西医病时，近来学界虽有强调病证结合，但多认为是西医的病加中医的证，这种想法是不妥的。笔者认为，中医不仅重证，亦有丰富的辨病传统，历来的中医典籍可谓汗牛充栋，其中的病名可谓纷繁庞杂。因此，发掘中医病名，并将其与现在西医病名互相参看进行研究，不失为中西医结合的一种思路。例如，该案血小板减少症若简单将其等同于中医紫斑，则未能窥见该病动态发展的全过程，用药则茫无依据，而倘若能从风劳考虑，则可完整洞见中医对该病的深邃认识，用方则有准的。 参考文献 迟宝荣 ， 周胜华 . 内科学 [M]. 北京 : 高等教育出版社 ， 2017 ： 554 . 内科学 张伯礼 ， 吴勉华 . 中医内科学 [M]. 4版 . 北京 : 中国中医药出版社 ， 2017 ： 304 . 中医内科学 尤 怡 著. 许有玲校注 . 金匮翼 [M]. 北京 : 中国中医药出版社 ， 1996 ： 69 . 金匮翼 注解伤寒论，金匮玉函经（影印本） [M]. 北京 : 人民卫生出版社 ， 2013 ： 57 . 注解伤寒论，金匮玉函经（影印本） 曹炳章 著. 裘 俭点校 . 辨舌指南 [M]. 福州 ： 福建科学技术出版社 , 2005 . 辨舌指南 1671-2749（2020）02-0068-02 詹杰.从风劳病柴胡证辨治血小板减少症验案举隅 ※ [J].中医药通报,2020,19(02):68-69. 詹杰.从风劳病柴胡证辨治血小板减少症验案举隅※[J].中医药通报,2020,19(02):68-69. ※基金项目 国家自然科学基金联合基金项目（No.U1705286） 2019-12-03 2020-04-25 2021-07-08 中医药通报 2 19