从《伤寒论》三阳经咳喘悟仲景“见病知源”^※

从《伤寒论》三阳经咳喘悟仲景“见病知源” ※ first-author corresp 薛汉荣，男，教授，医学博士。主要从事肺病的临床与基础研究。E-mail：461951825@qq.com 薛汉荣，男，教授，医学博士。主要从事肺病的临床与基础研究。E-mail：461951825@qq.com 461951825@qq.com 江西中医药大学岐黄国医书院（江西 南昌 330025） 江西中医药大学岐黄国医书院（江西 南昌 330025） 蒋艺芬 本文对《伤寒论》三阳经关于咳喘症候条文进行具体分析，以深入感悟仲景“见病知源”重要思想的内涵，回顾经典理论以指导临床，为咳喘病症提供更广泛、更有效的指导思路。 伤寒论 咳喘 见病知源 关于“见病知源”，现中医学者论述不多，更多的是强调辨证论治。而张仲景在原序中写到：“虽未能尽愈诸病，庶能见病知源，思过半矣。”强调了“见病知源”的重要性。 咳喘是肺系疾病中最常见的病症，临床出现或咳、或喘、或哮、或咳喘并现，《素问·咳论》指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，五脏六腑皆可以导致咳喘，而不应仅仅将病位限定于肺。《伤寒论》中含有咳喘的条文论述亦是分布于各经，而在三阳经当中叙述略多。本文正是从《伤寒论》中关于三阳经的咳喘条文进行具体分析，进一步感悟仲景“见病知源”的思想内涵，通过回顾经典理论来指导临床，为诊疗咳喘疾病提供更广泛的思路。 1 “见病知源”内涵 1 “见病知源”中的“病”即指疾病、病症、病证，“源”意为根源、源头，仲景认为对于诸病，应知晓其根源，要辨明疾病的来龙去脉，辨析疾病病因、病机、病位的根源，然后通过因势利导达到药到病除，笔者认为这正是“见病知源”的主要内涵。“见病知源”与辨证论治的根本区别在于，后者止于辨明疾病的病因、病位、病机等辨证要素，并未深入到“根源”层面，因此仲景感叹，若能“见病知源”，多数疾病都能得到解决。 2 太阳病咳喘 1 《伤寒论》第35条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。” 此为太阳风寒表实证。风寒侵犯太阳之表，寒性收引，闭遏卫气则恶风寒、无汗，卫气奋起抵抗寒邪则发热。寒邪凝滞太阳经脉之营气则可见头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛。 此时关键的病因病机病位是寒犯太阳，营卫郁滞，故以寒热及体痛现症为主。由于太阳统营卫，主一身之表，肺主皮毛，两者关系密切。肺所主皮毛因寒邪闭塞，极易影响肺气的宣发，故而导致喘，其根源为太阳之表影响肺之里。仲景用麻黄汤发汗解表以解除卫气的壅遏和毛窍的闭塞，继而肺的宣发肃降功能可自行得到恢复，故通过宣散卫气，喘即可解除，而不需要大量使用降肺平喘的药物。 43条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。” 此为太阳中风误下后出现轻微的喘证，但表之寒热仍未解除，故以桂枝汤为主方以解除太阳的寒风，再稍加厚朴、杏仁降气平喘。 35条和43条条文涉及到的喘症，皆非直接由肺本身病变导致的，是由太阳皮毛的病变影响到肺气宣降功能，病之源头在太阳经，所以遵循因势利导的原则，用麻黄汤或桂枝汤以解决太阳经的邪气为主，喘旋即解除。 3 阳明病咳喘 1 198条：“阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛。” 阳明病外证为“自汗出，不恶寒，反恶热”，“阳明病，若能食名中风，不能食名中寒”，此处阳明病出现“不恶寒”“能食”，表明此非阳明中寒，属于阳明风热证，热性蒸腾，风热上涌则头眩。 《灵枢·经脉》曰：“手太阴肺经起于中焦，下络大肠，环循胃口，上膈属肺。”太阴肺经与阳明胃经在循行上相互联系，又肺胃之气同主降，因此阳明经病变极易影响肺经。原文谈到“咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛”，可见咳和咽痛的症状是相关联的，由于阳明经的风热循经上攻，影响到肺经则出现咳和咽痛，若不影响到肺经则不咳且咽不痛，因此此条咳症虽然为肺系症状，但源头为阳明经的风热。 34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。” 本太阳中风病，当使用桂枝汤，医反用下法，邪气内陷阳明，转成阳明风热证，出现下利，故使用葛根解表退热，升清阳之气，黄芩、黄连清解阳明之热。阳明风热上扰肺，故出现喘；热性涣散，且“阳明病，法多汗出”，故汗出较多。该条文中的喘虽在肺，但与上条原理相同，其根源在阳明经，故用葛根芩连汤清解阳明风热，喘症可除。葛根芩连汤本多用于阳明风热引起的下利等症，但临床上已有该方用于治疗呼吸系统疾病的相关报道，如陈春林 [ 1 1 ] 发现葛根芩连汤联合西药治疗小儿毛细支气管炎效果显著。 208 条：“阳明病，脉迟虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘；有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之……” 该条阐述了阳明腑实证的临床特征。阳明病，从燥热化，若见腹满、大便硬结、手足濈然汗出、不恶寒等症，则可断阳明腑实证已成。条文中亦出现喘，此为阳明燥热内结，气机壅滞，上迫于肺，导致肺气不降而喘。故仲景用大承气汤攻下热结，通畅阳明气机，便可将腑气不通的喘治愈。 以上三条原文出现的咳喘，其病因、病位、病机皆来源于阳明，或因阳明经风热上攻，或因阳明腑实导致气机壅滞上迫于肺。咳喘虽为肺的症状，但治不在肺。这正是仲景“见病知源”的可贵之处。 4 少阳病咳喘 1 96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。” 此条论述了寒风传入少阳的临床特征。寒风犯于少阳半表半里，正邪分争，故往来寒热。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。” [ 2 2 ] 三焦又为气机升降出入的通路，主水液的运行敷布，若受邪气侵犯，极易形成痰湿水饮内停之证，故可见胸胁苦满、胁下痞硬、小便不利等症；少阳郁火则见心烦；气机郁滞加之脾气略虚故神情默默而不欲食；水饮内停心下中焦，身体欲驱邪于外，且少阳具有升发之气，故频频喜呕，或出现上逆于肺而咳。此条条文的关键病因病机病位为少阳寒风夹水饮郁火，枢机不利；治疗宜外散寒风，内化水饮，清解郁火。方中用柴胡半斤为主药以疏利少阳气机；黄芩清火；半夏、生姜温化水饮；参、草、枣以补脾气。 通过对原文进行分析可知，此处的咳症来源于少阳中焦水饮上逆于肺，当从少阳而解。目前临床上许多中医家运用小柴胡汤治疗咳喘取得显著的疗效，如伍德军教授 [ 3 3 ] 应用小柴胡汤加味治疗咳嗽变异性哮喘患者总有效率达96.4%；张国骏教授 [ 4 4 ] 从气机上找出创新点，善用小柴胡汤治疗咳嗽；武维屏教授 [ 5 5 ] 认为小柴胡汤治疗咳嗽能调和枢机、条畅气机、疏利肝胆，善用小柴胡汤加味治疗外感内伤咳嗽，临床疗效显著。 5 三阳病咳喘的鉴别 1 从以上论述可见，三阳病皆可导致咳喘，临证时需仔细辨别，掌握各自鉴别要点。太阳病咳喘，常有受寒史，伴见恶寒、发热、无汗或汗出不畅、体痛等太阳经表证，且常脉浮或兼数，可使用麻黄汤或桂枝汤加减。阳明病咳喘需分经腑，若为阳明经风热咳喘，伴汗自出、不恶寒，甚则恶热，能食，或咳而面红，或鼻干、流黄涕，或咽干、咽痛，或前额、眉心痛，或下利臭秽，脉浮数或兼滑，可参考葛根芩连汤治疗；若为阳明腑实咳喘，伴见腹满拒按、大便硬结，脉迟、苔燥黄等症，其喘可随大便通畅而缓解，可使用承气汤类方化裁。少阳病咳喘，常伴喜呕、呕吐少量涎水，或胸胁心下痞塞不适，或寒热往来，或苔厚滑等症，可使用小柴胡汤加减。 咳喘病症见于多种西医疾病，中医证候也复杂，关乎肺脾肾肝胃等脏腑，从六经辨治也不仅仅在于太阴肺经，中医师不能见咳就断定病位在肺，更不能见咳止咳，在详细辨证的基础上，还应当知晓疾病的来龙去脉，追本溯源，因势利导，方能疗效肯定。 6 典型案例 1 罗某某，女，21岁。2018年3月20日初诊。主诉：咳嗽反复发作1月余。现病史：1个月前感冒受凉出现咳嗽，干咳，口服一次黄连上清丸后出现腹泻，卧则眩，至诊所点滴治疗3天（具体不详），仍咳嗽。2018年3月13日至外院查肺功能FEV1/FVC：81.25%（预测值：86.89%），诊断考虑哮喘，给予苏黄止咳胶囊、旋覆代赭汤加减等治疗未见明显好转。刻下：咳嗽，以夜间为主，觉喉中有异物感，咳则坐起，咳喜干呕，甚则呕吐涎水，偏黏，吐时伴有喉中烧灼感，偶伴有喘、胸闷，咳则面红，咽干，无咽痛。昼日咳嗽不显，咳时偶有口涎流出。无鼻塞流涕；食欲一般；口干，欲温饮，刻意饮水量多；晨起刷牙恶心；大便每日1～2次，成软条，色棕，偶有肠鸣漉漉；小便未查；睡眠尚可；平素容易疲劳；双侧颈肩酸疼，腰酸；平素月经周期尚规则，3～5天干净，经期小腹下坠，腰酸。脉象：脉偏细略弦涩，沉取不受按，两尺偏沉弱；左略虚；右寸略浮；舌象：舌质稍暗红，尖边较红，中间根部苔白底微厚腻。闻诊：咳声偏紧。证候诊断：少阳咳喘，风湿饮郁热。处方：柴胡10g，黄芩7g，法半夏10g，生姜9g，炙甘草6g，党参10g，炙麻黄7g，藿香12g，郁金10g，茯苓15g，前胡10g，射干10g，防己12g，桑寄生15g。6剂，水煎沸35min，每日1剂，每日2次，饭后温服。 患者服药后夜间咳喘大减，在原方基础上加减续服14剂后咳嗽痊愈。 按 患者初始受凉咳嗽，却使用苦寒药误治，出现腹泻，点滴后咳嗽仍未见好转，再求中医使用苏黄止咳、旋覆代赭汤及抗生素仍不见效。患者咳嗽夜间躺卧后多见，干咳为主，但咳时多见频频干呕，或呕吐少量涎水，喉中灼热感，咳时面红，且伴胸闷、喘，考虑为少阳中焦水饮郁热上干肺。若水饮皆在肺胃，应当咳而咯痰涎较多，今不在肺胃，故用苏黄止咳汤、旋覆代赭汤见效不佳；疲劳、脉不受按提示气虚。因此选用小柴胡汤疏利少阳气机，温化水饮、降逆。闻其咳声不松反紧，故加用麻黄来宣肺；茯苓、前胡、射干、防己加强蠲饮清热降逆之功；藿香、郁金宣湿以除胸闷，最终患者咳嗽痊愈。 参考文献 陈春林 . 葛根芩连汤联合西药治疗小儿毛细支气管炎随机平行对照研究 [J]. 实用中医内科杂志 , 2014 , 28 ( 2 ): 110 - 112 . 葛根芩连汤联合西药治疗小儿毛细支气管炎随机平行对照研究 刘风竹 , 王颖晓 . 三焦理论及临床研究概况 [J]. 中国中医药信息杂志 , 2018 , 25 ( 1 ): 136 - 137 . 三焦理论及临床研究概况 伍德军 . 小柴胡汤加味治疗咳嗽变异性哮喘56例 [J]. 河北中医 ， 2000 ， 22 ( 6 )： 455 . 小柴胡汤加味治疗咳嗽变异性哮喘56例 马媛媛 . 张国骏应用小柴胡汤治疗咳嗽经验 [J]. 河南中医 ， 2015 , 35 （ 1 ）: 28 - 29 . 张国骏应用小柴胡汤治疗咳嗽经验 郑佳昆 ， 冯淬灵 ， 武维屏 . 武维屏伍用小柴胡汤治疗咳嗽经验 [J]. 世界中西医结合杂志 2016 , 11 （ 2 ）: 157 - 159 . 武维屏伍用小柴胡汤治疗咳嗽经验 1671-2749（2020）02-0021-03 丁明,余涛,薛汉荣.从《伤寒论》三阳经咳喘悟仲景“见病知源” ※ [J].中医药通报,2020,19(02):21-23. 丁明,余涛,薛汉荣.从《伤寒论》三阳经咳喘悟仲景“见病知源”※[J].中医药通报,2020,19(02):21-23. ※基金项目 国家自然科学基金项目（No.81960802；No.81760801）；江西省自然科学基金项目（No.20181BAB205085）；江西省教育厅科学技术研究项目（No.GJJ170742）；江西省中医药管理局科技计划项目（No.2019A014）；江西中医药大学校级研究生创新基金（No.JZYC19B02） 2019-12-16 2020-04-25 2021-07-08 中医药通报 2 19