基于心主神志分阴证阳证论治失眠的临床用药规律研究^※

基于心主神志分阴证阳证论治失眠的临床用药规律研究 ※ 1 first-author 唐娜娜，女，医学博士，副教授，硕士研究生导师，国家中医药管理局第六批全国老中医药专家学术经验继承人。研究方向：中医内科学心脑疾病方向。 唐娜娜，女，医学博士，副教授，硕士研究生导师，国家中医药管理局第六批全国老中医药专家学术经验继承人。研究方向：中医内科学心脑疾病方向。 2 3 2 1 corresp 刘中勇，男，教授，主任医师，博士研究生导师。研究方向：中医内科学心脑疾病方向。E-mail： lzyongmail@163.com 刘中勇，男，教授，主任医师，博士研究生导师。研究方向：中医内科学心脑疾病方向。E-mail： lzyongmail@163.com lzyongmail@163.com 江西中医药大学附属医院（江西 南昌 330006） 江西中医药大学附属医院（江西 南昌 330006） 福建省中医药研究院（福建 福州 350003） 福建省中医药研究院（福建 福州 350003） 福建中医药大学中医证研究基地（福建 福州 350122） 福建中医药大学中医证研究基地（福建 福州 350122） 蒋艺芬 基于心主神志导致的失眠，主要有火热扰神与心神失养。火热扰神引起的失眠为阳证失眠，心神失养引起的为阴证失眠，阴阳中又复有阴阳。此理论有利于临床对失眠初步定性，用药方面运用正治原则，以偏纠偏，根据药物的寒热温凉平等属性治疗阴证阳证失眠。治疗阳证失眠药物偏于寒凉，阳中之阳证失眠要泻亢盛之实火，寒凉之性较为明显；阳中之阴证失眠当滋阴清热，寒凉之性不明显，微寒较为缓和。治疗阴证失眠药物以平为主，偏于温，阴中之阴证临床较多，当温补但又不能过于温燥，温燥太过不利于阳气入阴，以平为主微温即可；阴中之阳证，如痰湿、瘀血引起的失眠，此类证型临床所见相对较少，用药在偏温的基础上，加用祛痰、化瘀去实之品。 心主神志 阴证 阳证 失眠 临床用药 失眠是由于情志、饮食内伤、病后及年迈、禀赋不足、心虚胆怯等病因，引起心神失养或心神不安，从而导致经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。《素问·金匮真言论》曰：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。”人是自然的一部分，中医学倡导天、地、人和谐统一，人体的阴阳消长与自然相应，也有明显的节律，阳出于阴则寤，阳入于阴则寐。另外，睡眠还具有较强的主观性，与广义之神（指人的精神、意识、知觉、运动等，是人体生命活动的主宰和高度概括）密切相关，即神主宰着睡眠。神安则寐，神不安则不寐。 1 心神主宰睡眠是睡眠的基本原理之一 1 神藏于心，而又主宰于心，《灵枢·邪客》说：“心者，五藏六府之大主也，精神之所舍也。”张景岳说：“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。”睡眠和觉醒由神的活动来主宰，神安则人能进入睡眠，神不安则人不能入睡。 基于心主神志导致的失眠，主要有火热扰神与心神失养。由于火热扰神引起的失眠为阳证失眠，包括心本脏之火扰神明与他脏之火或因他邪之火引动心火，实火扰心引起的为阳中之阳证失眠，虚火引起的为阳中之阴证失眠。心神失于濡养引起的失眠，为阴证失眠。包括心之本脏心血心阴亏虚以及他脏或他邪引起的心神失养。因虚致心神失养者为阴中之阴证失眠，因实致心神失养者为阴中之阳证失眠 [ 1 1 ] 。 2 基于心主神志分阴证阳证失眠的临床用药探析 1 古代医家基于心主神志理论治疗失眠已有较多论述。《血证论·卷六·卧寐》曰：“心病不寐者，心藏神，血虚火妄动，则神不安，烦而不寐，仲景黄连阿胶汤主之。阴虚痰扰，神不安者，猪苓汤主之。一清火，一利水，盖以心神不安，非痰即火。余每用朱砂安神丸，加茯苓、琥珀。或用天王补心丹。”论述了火热扰心神、痰热扰心神、阴虚火热扰神，为阳证失眠，用药以黄连阿胶汤清心火，猪苓汤利水养阴清热，朱砂安神丸镇心安神，天王补心丹滋阴清热，用药均偏于寒凉。《费绳甫先生医案·情志》言：“抑郁伤肝，火升无制，挟痰销铄心营，神魂飞越，入夜尤甚。夜不成寐，喜笑呓语，坐立偏倚。”此为痰火扰神所致的阳证失眠，治宜清火化痰，镇魂安神，用药亦偏于寒凉。《四科简效方·甲集·内科通治·安神》云：“凡心神过扰，营血耗伤，悲愁不乐。用甘草一钱，小麦三钱，红枣（每枚以银针刺七孔）七枚，野百合七钱，莲子心七分，水煎去滓，入青盐一分服。”论述了心血亏虚，心神不宁而不寐，为阴中之阴证失眠，当养心血以安神，用药较为平和。 2.1　松郁安神方 2 药用：甘松10g，郁金15g，玫瑰花10g，生龙骨（齿）30g（先煎），珍珠母30g（先煎），夜交藤30g，丹参15g，酸枣仁15g，合欢皮15g。甘松解郁醒脾；郁金辛、苦、寒，归肝、心及脾经，清心解郁、行气活血；玫瑰花甘、微苦、温，疏肝解郁、活血止痛。三药联用宁心、疏肝、醒脾、行气。另外，珍珠母、生龙骨可平肝潜阳、重镇安神；丹参活血养血而安神；夜交藤可养血安神；酸枣仁养心益肝而安神；合欢皮可解郁安神等。诸药合用，具有重镇宁心安神、疏肝解郁之效。由于失眠为阳不入阴所致，用药欲使阳入于阴以利入眠，故整体上此方微偏寒，但偏性不显。本方进行了大量临床与实验研究 [ 3 3 - 9 9 3-9 ] ，具有确切的疗效，黄俊山教授常用此方加减运用治疗失眠。 （1）肝郁化火：证见心烦不能入睡，烦躁易怒、胸闷胁痛，头痛面红，目赤，口苦，便秘尿黄，舌红，苔黄，脉弦数。本型为肝火扰心引起的阳证失眠，且为实火，为阳中之阳证失眠。在松郁安神方的基础上加入泻火为主的龙胆草10g，丹皮12g，生大黄5g（后入）。龙胆草味苦、性寒；丹皮苦辛微寒；大黄苦寒。本方药物寒凉之性较为明显以泻亢盛之火。 （2）痰热内扰：证见睡眠不安，胸闷，心烦懊恼，胸闷脘痞，口苦痰多，头晕目眩，舌红，苔黄腻，脉滑或滑数。本型为痰热之邪扰心引起的，为阳证失眠，且为实火，故为阳中之阳证失眠。在松郁安神方基础上加黄连6g、天麻10g、胆南星8g、远志15g以祛痰清心火，其中黄连苦寒擅清心火。本方药物偏于寒凉之性。 （3）阴虚火旺：证见心烦不寐，或时寐时醒，手足心热，头晕耳鸣，心悸，健忘，颧红潮热，口干少津，舌红，苔少，脉细数。本型亦为火热扰心引起的失眠，为阳证失眠，且为虚火，故为阳中之阴证失眠。在松郁安神方基础上加山茱萸15g、黄柏10g、生地20g以滋阴降火。山茱萸酸、微温；黄柏苦寒；生地甘寒。本方药物微寒，不会过偏。 （4）心脾两虚：证见多梦易醒，或朦胧不实，心悸，健忘，头晕目眩，神疲乏力，面色不华，舌淡，苔薄，脉细弱。本型为心神失养所致，为阴证失眠，且因虚所致，故为阴中之阴证失眠。在基础方上加茯神15g、党参15g、当归10g以养心健脾安神。茯神味甘淡、性微温；党参味甘性平；当归味甘、辛温。本方用药以平补为主，微温。 （5）心虚胆怯：证见夜寐多梦易惊，心悸胆怯，舌淡，苔薄，脉弦细。本型亦为心神失养所致，为阴证失眠，且因心之本脏虚所致，与心功能有关，故为阴中之阴证失眠。在基础方上加琥珀10g、磁石10g（先煎）、大枣6枚以镇惊养心安神。琥珀性平；磁石偏寒；加大枣温补之品制磁石之寒。本方总体用药性平为主。 2.2　交泰丸 2 药用：黄连5g，肉桂0.5g。黄连性味大苦大寒，主入心经，清热泻火，能泻过亢之心火，下达于肾；肉桂性味辛甘大热，主入肾经，稍佐肉桂，鼓动肾水，上济于心，同时又有引火归元之功。两药相伍，使水火相济，心肾相交，阴阳交感互藏，从而促进睡眠，是治疗火热扰神阳证失眠的常用方药。 本剂偏寒，虽为经典方但很少单独运用，可在晚上加用于阳证失眠患者。常以颗粒剂用白蜜调匀制成丸剂，用淡盐汤送服。蜂蜜在本方中可清心降火（特别是白蜜）、缓和药物、缓和升降（辅助心肾相交作用）；盐，咸能入肾，可助心火下降于肾。由于中药起效相对慢些，嘱患者睡前3～4小时服用。本剂偏寒，有利于阳证失眠患者泻其过余阳气，使阳入于阴而得寐。 2.3　更年安神方 2 药用：地骨皮15g，银柴胡10g，合欢皮15g，酸枣仁20g，山茱萸15g或加泽泻15g，生地黄20g。相关研究 [ 10 10 - 11 11 10-11 ] 证实该方用于围绝经期失眠，具有确切疗效。围绝经期女性的生理心理病理特点主要是阴虚潮热、肝郁气滞，故易导致烦躁、失眠、烘热、汗出四大主症。总体来说，是火热（虚火）扰心而致的阳中之阴证失眠。 方中地骨皮甘、淡、寒，归肺肾经，凉血退骨蒸潮热，善治虚热、盗汗，为君药；银柴胡甘，微寒，归肝、胃经，善退虚热，为臣药；合欢皮甘、平，归心、肝经，解郁安神，为佐药；炒酸枣仁甘、平，入心、肝经，养心安神，敛汗，善治失眠、汗出，为佐药；山茱萸酸、微温，归肝、肾经，补益肝肾，收敛固涩，为使药。诸药合用，共奏滋阴潜阳清虚热，解郁安神敛汗之功，全方较为平和微寒。 3 讨论与小结 1 对失眠进行阴证阳证分类，特别是基于心主神志分阴证阳证失眠，阴阳中又复有阴阳，此理论在临床广泛运用，有利于对失眠初步定性，进行辨证施治，且在用药方面，对寒热温凉、四气五味等的选择与运用有指导意义。 正治是中医治病的基本原则之一，即采用与疾病的证候性质相反的方药而治的一种治疗原则，所采用的方药与疾病的性质相逆。包括寒者热之，热者寒之，虚则补之，实则泻之。纠偏是中医最常用的方法，总体来说，治疗阳证失眠药物偏于寒凉，阳中之阳证失眠要泻亢盛之实火，寒凉之性较为明显；阳中之阴证失眠当滋阴清热，寒凉之性不明显，微寒较为缓和。治疗阴证失眠药物以平为主，偏于温，阴中之阴证临床较多，当温补但又不能过于温燥，温燥太过不利于阳气入阴，以平为主微温即可；阴中之阳证，如痰湿、瘀血引起的失眠，此类证型临床所见相对较少，用药在偏温的基础上，加用祛痰、化瘀去实之品。另外，失眠病人要注意心理疏导，医者要有耐心对失眠病人加以宽慰，有助于病人精神内守，解除失眠。 参考文献 唐娜娜 ， 余建玮 , 吴长汶 , 等 . 失眠的阴证阳证分类探析 [J]. 中华中医药杂志 , 2017 , 32 ( 5 ): 2178 - 2181 . 失眠的阴证阳证分类探析 张 娅 , 黄俊山 , 吴松鹰 , 等 . 基于中医阴阳寤寐学说的原发性失眠阴证/阳证临床辨识系统初探 [J]. 中医杂志 , 2016 , 57 ( 20 ): 1754 - 1758 . 基于中医阴阳寤寐学说的原发性失眠阴证/阳证临床辨识系统初探 黄俊山 ， 曾雪爱 ， 黄兆迁 , 等 . 松郁安神方对不同中医证型失眠患者血浆中5-羟色胺及多巴胺水平的影响 [J]. 中医杂志 ， 2011 ， 52 （ 24 ）： 2119 - 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