《金匮要略》产后郁冒浅析

《金匮要略》产后郁冒浅析 first-author corresp 张建伟，男，医学硕士，副教授，硕士研究生导师。主要从事《金匮要略》脏腑辨治理论的应用与基础研究。E-mail：971492385@qq.com 张建伟，男，医学硕士，副教授，硕士研究生导师。主要从事《金匮要略》脏腑辨治理论的应用与基础研究。E-mail：971492385@qq.com 971492385@qq.com 福建中医药大学（福建 福州 350122） 福建中医药大学（福建 福州 350122） 金冠羽 “产后郁冒”为产后虚极寒乘所致，以患者自觉郁结不适、昏冒神不清为主要表现，可见脉弱、头汗出、大便硬结、喜呕不欲饮食、发热等伴随症状。本文旨在结合《金匮要略》原文探讨产后郁冒的概念、病因病机及其与产后感冒、临产血晕等疾病的鉴别诊断以及小柴胡汤治疗该病的机理。 产后郁冒 金匮要略 小柴胡汤 “产后郁冒”病名出自《金匮要略》，为妇人产褥期好发疾病之一，仲景虽明示产后郁冒好发于新产时期，然新产的时间段至今尚无明确、统一的定义。“郁冒”一词自《内经》便有记载，发展至今，其定义广泛，临床上与“感冒” “血晕”等病证多有混淆。仲景以小柴胡汤主治产后郁冒，而小柴胡汤为少阳证的代表方，产后郁冒为何治从少阳？本文将结合《金匮要略》原文探讨产后郁冒概念、病因病机，小柴胡汤治疗该病的机理，并与产后感冒和临产血晕疾病相鉴别。 1 产后郁冒相关概念探讨 1 1.1　新产期限之议 2 《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》言“新产妇人有三病，一者病痉，二者郁冒，三者大便难” [ 1 1 ] ，明确指出了产后郁冒多发于新产妇人。何为新产？新产究竟当属产褥期哪一时期为宜？对此古今医家看法不一。现代中医大辞典根据《灵枢·五禁》所论“新产乃大血之后，是五夺也，此皆不可泻”，将其释为“分娩刚过” [ 2 2 ] 。而《中医妇科学》六版教材根据临床实际倾向于将其认为是产后7日之内，但对此并未多加阐释。清代医家严鸿志《女科证治约旨》云“妇人产后三候内当属新产，三候外百日内当属产后”，据《素问·六节脏象篇》所述“五日谓之候”之义，其新产当指产后15日之内。临床上产褥期2周内为母体恢复至未孕状态时期中变化最大的时间段：子宫在产后2周内收缩最快直至入骨盆；生理性贫血及凝血相关生化指标大多在2周之后恢复正常；恶露于2周后转为白色；乳汁于7~14天之内由初乳转为成熟乳；产妇胃肠肌、腹肌、盆底肌约产后2周恢复。该时期产妇在生理上符合《金匮要略》中新产血虚津亏特点，是最易感受病邪且易产生病理变化的时期，以此看来，严鸿志新产之说切合临床实际，具有其合理性 [ 3 3 ] 。综上，新产之限当以产后7日至15日为宜。 1.2　郁冒释义 2 “郁冒”一词见于《素问·气交变大论篇》 “郁冒朦昧”及《素问·至真要大论篇》“郁冒不知人”，表示眩晕昏仆之证 [ 4 4 ] 。《伤寒论》第366条云:“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。” [ 5 5 ] 论述患者因虚寒下利而发郁冒、面少赤、身微热等上热下寒之微厥证。《金匮要略》曰“血虚而厥，厥而必冒” [ 1 1 ] ，由此可见郁冒与“虚”和“厥”关系密切。《伤寒论》第337条载：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。” [ 5 5 ] 统观《伤寒杂病论》，厥有手足逆冷、昏厥、阴阳气机逆乱之意，包括脉动数、手足冷、少气、发热、其面戴阳等症状 [ 6 6 ] 。据《金匮要略》原文“产妇郁冒，其脉微弱，不能食，呕不能食，大便反坚，但头汗出” [ 1 1 ] 所述，产后所发郁冒多伴随脉弱、喜呕、纳差、大便硬结、头汗出等症状。金代医家成无己云：“郁为郁结而气不舒也，冒为昏冒而神不清也。” [ 7 7 ] 综上，郁冒当为郁闷不舒、眩晕昏冒甚则神识不清为主要病理变化的一类疾病，可伴见手足逆冷、脉动数或脉弱、少气、发热、头汗出、面戴阳、纳差、恶心呕吐、大便硬结等症状。 2 产后郁冒的病因病机 1 2.1　产后亡血复汗为发病基础 2 《金匮要略》云“新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难” [ 1 1 ] ，论述了产后三病（痉病、郁冒、大便难）的形成机理。痉病、郁冒的发病原因均包含了产妇失血、多汗的因素；而大便难的病因以产后津液亏少为主，血虚程度较前二者为轻。产妇生产易在一定程度上损伤气血津液，而其中损伤程度较轻则出现大便难，重则引发痉病、郁冒。产后多汗是产科常见病症之一，新产气血亏耗，气随血脱，荣卫不和，腠理失养，气虚不固则易多汗出，素体虚弱的产妇更有产后自汗不止的病症。阴虚又可演变内热，引发自汗加重或盗汗。隋代巢元方在《诸病源候论·产后汗出不止候》提出相关的病因：“阴气不足而摄敛无力，阳气升散窜行肌表孔窍而出，里虚而表实，故汗出。” [ 8 8 ] “夺血者无汗，夺汗者无血”，血伤往往继发自汗，而多汗加重阴虚血伤，阴虚阳气升越出表，是机体阴阳消长的体现，同样也是阴阳寻求平衡的机制需求，而过度出汗又可加重产妇阴虚。新产三病与产后失血、多汗密切相关，换言之，失血多汗是产后的常见现象，也是产后多种疾病的发病基础。对比痉病和郁冒的发病原因，失血过多谓之亡血，“亡血复汗”较“血虚多汗”而言更进一步，即郁冒较痉病的损伤程度更重。气血虚弱必然导致正气的不足，腠理即为肌表，是人体抵御外邪的重要防线，防线的薄弱更易于导致疾病的发生。故产后郁冒的发病是建立在产妇气血虚弱、腠理疏松的基础之上。 2.2　“寒多而但头汗出、阳气外泄不足”提示发病关键 2 “以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出”，阴衰则阳盛，生产时产妇气血注于下焦，产后极易形成“阳浮”“下虚”的状态，加之此时腠理疏松，必蒸蒸汗出，头为诸阳之汇，更喜汗出。“亡血复汗”之后仲景又提到了“寒多”，表示产后郁冒的致病因素包括外感寒邪的影响。“邪之所凑，其气必虚”，腠理首当其冲，由于气血虚弱，病邪逾越太阳转归少阳外感之病，鉴于头痛、恶风寒是卫阳与寒邪相搏的表现，郁冒之病没有“头痛，恶风寒”的太阳表证的关键症状，提示产后郁冒之病并非腠理卫阳郁闭，寒邪郁闭阳气深度当不止于太阳表证。“产后郁冒……但头汗出”，“但”提示了发病的关键时机，原本“多汗”转为“但头汗出”，表示此时阳气由于寒邪的郁闭而外泄不足，阳气无法从躯体肌表随汗而出、伸展外达，孤阳独盛于上，逆而上冲继而导致郁冒。仲景在治疗产后郁冒上同样是从阳气郁闭为切入点，“冒家郁解，必大汗出……阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复”，认为病解的关键在于宣发郁闭之阳,调阴阳,汗出而解。《金匮要略心典》云：“产妇新虚，不宜多汗，而此反而喜汗出者，血去阴虚，阳受邪气而独盛，汗出则邪去阳弱，而后与阴阳和，所谓损阳而就阴是也。” [ 9 9 ] 综合可见产后郁冒病的发病关键应是寒多阳气郁闭，“但头汗出”是发病的关键节点。 2.3　血虚而厥，厥而必冒为病理特点 2 厥乃气血阴阳不相顺接，气机逆乱所致，轻者气郁，重者气逆，最易影响情志神识。以脏腑气血角度而言，肝藏血，血虚则气无所依，肝阳上亢，气火上扰清窍，发为“郁冒”，此为上实下虚之厥所致。故产妇可有四肢逆冷、发热、其面戴阳，以及胸闷抑郁不舒、烦躁易怒、眩晕昏冒甚至神志不清不识人等神志异常的表现。“血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛” [ 1 1 ] ，下厥阳盛、阴阳气机的逆乱正是“厥”的形成本质；“厥而必冒”，冒为厥的转归结果。综上，产后郁冒的病理特点为“血虚而厥，厥而必冒”。 3 产后郁冒与产后他病鉴别 1 3.1　与产后感冒相鉴别 2 “感冒”多因感受风寒邪气而起。临床上容易将妇人产后感冒等同于“产后郁冒”，实则不同。产后感冒应更倾向于产后中风一类，《金匮要略》中有专门的论治：“产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出。虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。” [ 1 1 ] “产后中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之”，应以“头微痛，恶寒”“喘”为鉴别诊断要点。诚然“感冒”可有发热、面红之主症，但其病位在肺卫，属太阳表证，病机为卫表不和，肺失宣肃，其发热、面红为风寒阻遏卫阳失于宣发所致，应以桂枝之类通阳解表。而产后郁冒当有“厥”之病机、“厥”之本证，以眩晕、神志异常为主要表现。 3.2　与临产血晕相鉴别 2 虚证临产血晕见于《叶氏女科证治》卷三“临产去血太多，昏不识人，产下即死者，名曰血晕” [ 10 10 ] ，指临产时因产妇失血过多以致昏晕、不省人事，抢救不及时可致产妇死亡。治以回阳救逆，方用独参汤 [ 11 11 ] 。该病为气血虚脱而阴阳离决导致昏晕，应属于脱证，故以独参汤大补气阴之虚，回阳救逆。实证临产血晕是因产后恶露排出过少，瘀阻于内，败血上冲、瘀血上逆，或因产后胞衣不下，或剥离不全而致大出血，以瘀血气逆为主要病因病机，治以活血化瘀，《胎产心法》中记载以桂枝茯苓丸治疗医案，《傅青主女科·产后诸症治法》中以生化汤主之 [ 12 12 ] 。临产血晕无论虚实致病，疾病的发生均快速危急。而产后郁冒病因为血虚加有寒邪郁闭，亡阴阳盛，以气机逆乱阳气郁闭为病理特点，当以调和阴阳为主要治则，《保产要旨》云“临产儿未下，忽然晕绝者，此因痛极气闷也”，有“临产晕绝”之名而不同于“临产血晕” [ 2 2 ] 。 4 小柴胡汤的治病机理 1 4.1　产后郁冒治从少阳 2 产后郁冒的主要病因为血虚寒乘，参《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下……小柴胡汤主之。” [ 5 5 ] 小柴胡证为少阳病的代表证，病因同为气血虚弱，邪气乘虚而入。常人血弱气尽即可腠理疏松使邪气直中半表半里，新产妇人亡血，“复汗”表示产妇“腠理开”，寒邪乘虚而入，同理应及少阳。“产妇郁冒，起脉微弱，不能食，呕不能食……小柴胡汤主之” [ 1 1 ] ，张仲景以小柴胡汤主治郁冒，其兼症既有汗出太阳表证，又有郁闷不适、呕而不能食的少阳半表半里证，还可有肠燥津亏大便坚的阳明里证，三阳并病，取和解少阳之法，故产后郁冒当从少阳治。正如尤在泾所云：“邪气不可不散，而正气不可不顾，唯此法能解散寒邪而利阴阳。” [ 13 13 ] 4.2　汗出而解 2 汗出既为郁冒的的病理表现，又为疾病向愈的标志体征。“冒家欲解，必大汗出”，“大汗”是相对“但头汗出”而言，当寒邪消除，病时郁闭的阳气适当外泄，阴液调养得当，阴阳气血顺接，趋于平衡，阴阳调和能温煦和濡养周身，才有周身正常汗出，所谓“阴阳乃复”。小柴胡汤非为发汗剂，何以发汗？《伤寒论》第101条云：“与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。” [ 5 5 ] 汗为阳加于阴蒸化而经三焦腠理出玄府，小柴胡汤对证治疗，则三焦通利，阳气宣畅，汗出无阻，故见发热汗出，不失为病解的机转过程、病情向好的提示，是“战汗”的表现。 4.3　方义阐释 2 方中柴胡轻清，味苦微寒，能宣畅调达少阳气郁并可引诸药入半表半里；黄芩苦寒泻火，气味较重，同柴胡相须为用，可清泄少阳郁火；半夏、生姜降气止呕、调和胃气；人参、甘草、大枣甘缓，调补气血之虚、肠燥津亏。三组药对寒温并用，升降协调，攻补兼施，使少阳枢机得利，三焦通畅，阴阳顺接，在外能使汗出阳泄，在里则使大便能下。气血恢复，肝胆之火安藏血中，肝阴肝阳调和则肝气条达，情志和畅，清窍通利得津液润养，心气神便有所安附，自然神志清明，郁冒得解。 5 讨论 1 临床上患者血虚甚者，可予当归、芍药之类以加强补血之力，所谓阴阳互依互制，适当补血使阳气有所依附。小柴胡汤以调理阳气出入斡旋为主，若同时配合补血药收敛潜阳，可使阳气收放自如。但临证之时切忌过分滋腻，因小柴胡汤中已有之参、枣、草可兼顾调养气血，若过度则有阻碍气机之弊。另外，不可一味为了追求汗出而重用柴胡、薄荷理气或加用桂枝、麻黄等解表药。产后郁冒虽说是血虚阳厥，其阳气以逆乱为主，阳气独盛是相对于阴而言，产后不免阴阳不同程度损伤，理气药虽可理气，但也可耗伤阳气，故其治以周身微微汗出即可，不宜过度，以免造成气虚他变。再者，过汗则加重患者阴血亏虚，而桂枝、麻黄之属其药用在肌表、腠理，腠理气阴耗伤，如遇风寒，不免生中风、病痉之变。平素湿气较甚者，可加用豆蔻、石菖蒲、薏苡仁等辅以轻宣化湿，以免湿气阻滞气机调畅。 6 小结 1 产后郁冒是基于妇人产后亡阴血虚、阳气上浮而阴血下虚、多汗出的生理状态下，阳气受寒邪郁闭不能宣发而致郁结不舒、眩晕昏冒等神志异常的一类疾病，其病机与“厥”密切相关，以阴阳气机逆乱为主要病理变化，新产发病率高。其不同于产后感冒、临产血晕等疾病，临床需多加鉴别。根据产后郁冒的病因病机当治从少阳，汗出而解，仲景以小柴胡汤为治疗该病主方，可通利三焦，和解阴阳，调畅气机。产后郁冒亡血肠燥津亏不可强发汗，孤阳独盛于上血虚于下而厥，故不可下，最适宜以和解少阳枢机之法。 参考文献 范永升 . 全国中医行业高等教育“十三五”规划教材·金匮要略 [M]. 北京 : 中国中医药出版社 , 2012 : 295 - 296 . 全国中医行业高等教育“十三五”规划教材·金匮要略 高希言 ， 朱平生 , 田 力 . 中医大辞典 [M]. 太原 : 山西科学技术出版社 , 2017 : 1164 . 中医大辞典 王惠珍 . “新产”析疑 [J]. 中医杂志 , 2001 ， 42 （ 12 ）: 758 . “新产”析疑 周海平 . 黄帝内经大词典 [M]. 北京 : 中医古籍出版社 , 2008 : 498 . 黄帝内经大词典 王庆国 . 伤寒论选读 [M]. 北京 : 中国中医药出版社 , 2012 : 148 , 150 , 212 , 222 . 伤寒论选读 王明炯 . 陈 艳. 论《伤寒论》中“厥”之本意 [J]. 中医药导报 , 2016 , 22 ( 14 ): 11 - 12 . 陈 艳. 论《伤寒论》中“厥”之本意 金·成无己 . 伤寒明理论 [M]. 北京 : 中国中医药出版社 , 2007 : 47 - 48 . 伤寒明理论 隋·巢元方 . 诸病源候论 [M]. 高文柱 ， 沈澍农 ，主编.北京:华夏出版社， 2008 : 262 ． 诸病源候论 汉·张仲景 ， 清·尤 怡 . 金匮要略方论 金匮要略心典 [M]. 吕桂敏 , 周鸿飞 ，点校.郑州:河南科学技术出版社, 2017 : 194 . 金匮要略方论 金匮要略心典 韩成仁 , 黄启金 , 王德全 . 中医证病名大辞典 [M]. 北京 : 中医古籍出版社 , 2000 : 340 . 中医证病名大辞典 梁勇才 . 妇科诊治精要 [M]. 北京 : 人民军医出版社 , 1999 : 338 - 339 . 妇科诊治精要 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