马纯政分阶段治疗食管癌经验撷菁^※

马纯政分阶段治疗食管癌经验撷菁 ※ 1 first-author 2 1 3 corresp 马纯政，男，医学博士，主任医师。主要从事中医药防治恶性肿瘤的研究。E-mail：mchzh666@126.com 马纯政，男，医学博士，主任医师。主要从事中医药防治恶性肿瘤的研究。E-mail：mchzh666@126.com mchzh666@126.com 河南中医药大学（河南 郑州 450008） 河南中医药大学（河南 郑州 450008） 山西中医药大学（山西 太原 030619） 山西中医药大学（山西 太原 030619） 河南省中医院（河南 郑州 450003） 河南省中医院（河南 郑州 450003） 金冠羽 马纯政教授认为食管癌病因主要为气滞、痰凝、血瘀、癌毒，常以降气化痰、活血祛瘀、疏肝行气、清热解毒等为主要治疗方法；治疗上，以辨证论治为基础，对患者分成早、中、晚期三个阶段进行治疗，并佐以抗癌散结类药物；临床诊疗中，善于运用威灵仙、冬凌草、壁虎、三七、红豆杉、石上柏等特色药物治疗食管癌。 食管癌 噎嗝 辨证论治 痰瘀互结 分阶段治疗 马纯政 食管癌是一种原发于食管上皮的恶性肿瘤，病理类型主要为鳞癌和腺癌 [ 1 1 ] 。据GLOBOCAN 研究显示，2018年全世界食管癌新发病例约57万人，死亡病例约51万人，发病率与死亡率在所有肿瘤中分别排在第七位和第六位，中国的新发病例占全球55%左右,且五年生存率不足20% [ 2 2 - 3 3 2-3 ] ，严重威胁着人类健康。食管癌归属于中医学“噎嗝”范畴，周仲英认为癌毒阻于食道是食管癌发病的的根本原因 [ 4 4 ] 。郑玉玲认为，食管癌的主要病机是痰瘀互结，运用化痰散瘀法能缓解进食梗阻症状，提升患者生存质量，化痰散瘀类药物还能诱导食管癌细胞的凋亡 [ 5 5 - 6 6 5-6 ] 。 马纯政教授是河南省名中医，师从岐黄学者、国家名中医郑玉玲教授，从事临床工作近30年，经验丰富。在郑玉玲教授的基础上，马师依据多年临床总结，认为应根据疾病的阶段不同、症候不同，将食管癌分为早、中、晚期三个阶段进行治疗，现将其治疗食管癌的经验进行总结，以飨同道。 1 病因病机 1 古典医籍对噎嗝的病因病机早有论述，如《素问》中提到：“鬲咽不通，食饮不下”是“木郁”致病，认为噎嗝病因乃为气滞；《丹溪心法》中提到“块乃痰与食积死血而成”，认为噎嗝乃痰瘀结聚而成。《景岳全书》则指出“噎嗝证以气血衰败之由也”，认为噎嗝乃正气亏虚而成。食管癌病因病机较为复杂，古籍有较多阐述，但是尚未达到完全统一。马师在前人基础上，结合自身临床观察，认为该病乃以痰气瘀血为标,素体亏虚为本，总属本虚标实。机体先天禀赋不足、后天饮食不节导致食道局部痰浊蕴结，日久阻滞气机，痰气相搏，壅滞脉道，血行受阻，瘀血与痰浊交结，而成痰瘀互结。加之年老体衰，正气亏虚进一步诱发体内蕴藏的癌毒而致食道狭窄不通,日久噎膈乃成。 2 食管癌早期治疗理论与对策 1 食管癌早期多为痰浊阻滞气机，致气机升降逆乱，痰气搏结，壅阻食道，发为本病，证属痰气交阻。此阶段患者进食时有梗阻感或无梗阻感，情志抑郁时更著。正如《医宗必读·积聚》中所提“初着，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则受攻”。食管癌早期多为痰气搏结，治疗宜理气化痰、抗癌消肿。司富春等 [ 7 7 ] 也认为，行气化痰、祛瘀散结、疏肝解郁等为食管癌的主要治法，临床应用效果显著。 2.1　无法手术者或拒绝手术者的治疗 2 马师认为此类患者多年老体衰，气血亏虚，脏腑失调，治疗应予以补益气血，扶正祛邪，常给予八珍汤加减配合郁金、香附、半夏、陈皮等行气化痰、疏肝解郁。此外，马师临床发现有些单药对食管癌有较好的疗效，如威灵仙具有祛风除湿、通络止痛的作用，威灵仙中含有白头翁素具抗组胺的作用，能有效缓解食管痉挛、缓解梗阻症状，其中的皂苷有抗癌之功 [ 8 8 ] 。 2.2　手术后患者的治疗 2 中医认为手术损伤人体经络，耗伤人体气血，影响气血运行，脏腑功能受损，因此手术后患者多正气亏虚。术后运用中药可以帮助患者恢复正气，减少复发与转移，治疗以益气养血、行气化痰、抗癌祛邪为法。马师常予八珍汤、人参养荣汤、当归补血汤、启膈散、旋覆代赭汤等方剂加减，并配合少量祛邪抗癌类药物，如红豆杉、山慈菇、急性子、石上柏、白及等。对于术后患者，马师善用白及。现代药理研究表明，白及多糖可促进术后黏膜修复，且具有抗肿瘤作用 [ 9 9 ] 。 3 食管癌中期治疗理论与对策 1 食管癌中期时正邪抗争剧烈，正如《医宗必读·积聚》所言“中着，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补”。正气尚存，邪气更盛，正气衰亏，停滞之痰浊与瘀血交结，证属痰瘀互结。痰瘀热毒耗气伤阴而致阴亏热结，患者出现饮食哽噎、咳吐黏痰、胸骨后刺痛、口渴喜饮、夜寐欠佳、舌质红、瘀点、苔黄、脉细涩等症状。马师认为中期食管癌患者正邪抗争剧烈，病理因素主要有痰热瘀，治疗应以化痰祛瘀、养阴清热为主，抗癌扶正为辅。临床已证实运用化痰散瘀法治疗中期食管癌有明显疗效 [ 10 10 ] 。 3.1　无法手术者的治疗 2 本阶段与早期不同，病理因素从痰气转变为痰热瘀。正如徐灵胎评《临证指南医案·噎嗝》说：“噎嗝之证，必有瘀血、顽痰、逆气。”应以化痰祛瘀、益气养血、养阴清热为主要治疗方法，马师常用化痰消瘀通噎颗粒、蓝天丸、紫金丹、养阴清热汤、沙参麦冬汤等方剂加减。常配伍药物有威灵仙、浙贝母、郁金、姜半夏、陈皮、熟地黄、三七粉、壁虎等；针对热邪较重者，用半枝莲、半边莲、金银花、连翘、白花蛇舌草、冬凌草等。冬凌草有清热解毒、活血止痛作用，现代药理研究也证实了冬凌草甲素还具有抗肿瘤的作用，可抑制食管癌细胞增殖，促进凋亡 [ 11 11 ] 。 3.2　放疗后患者的治疗 2 放射治疗属于热邪火毒，如《伤寒论》提及：“因火而动，必咽燥，吐血。”放疗后患者多为津液耗伤，热毒炽盛，治疗应以养阴清热为主，化痰散瘀为辅，常以沙参麦冬汤为基础方。放射治疗热邪过盛，易引发放射性食管炎及放射性肺炎，导致黏膜局部糜烂，甚则穿孔 [ 12 12 ] 。对此，马师常用念慈庵川贝枇杷膏并结合云南白药止血治疗，疗效明显 [ 13 13 ] 。此外，针对反复咳嗽者，予以川贝化痰止咳、散结润肺。研究表明，川贝可以降低中性粒细胞数量，缓解支气管痉挛，从而增强化痰止咳之功 ［ 14 14 ］ 。 3.3　化疗后患者的治疗 2 中医药与化疗药物配合应用可缓解恶心呕吐等胃肠道反应，减轻骨髓抑制，提升化疗效果。治疗上对于化疗期间的患者应时刻注意顾护胃气及填精生髓，正如李东垣《脾胃论》所说:“百病皆由脾胃衰而生，若脾胃之本弱，饮食自倍，既而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”马师常以六君子汤、小半夏汤、旋覆代赭汤等方剂加减治疗，常用的中药有姜竹茹、生姜、陈皮、半夏、玉竹、黄精等。陈玉龙等也通过研究表明，健脾和胃类方剂能补脾益胃，亦能抑制肿瘤的生长 [ 15 15 ] 。马师认为肝肾不足、气血亏虚是导致脱发的主要原因，常用鹿角胶、龟板胶、杜仲、桑寄生等滋补肝肾；针对化疗所引起的骨髓抑制，常用地榆升白片配合扶正升白方提升白细胞，效果显著 [ 16 16 ] 。 4 食管癌晚期治疗理论与对策 1 食管癌晚期患者出现饮食难进（甚至汤水不下）、乏力肢冷、腰膝酸软等症状，此乃气虚阳微之征，生存期较短。此阶段治疗以温肾助阳为主，化痰祛瘀为辅，兼顾益气养血，马师常用金匮肾气丸或右归丸加减。晚期食管癌患者多发生转移，马师认为肝转移是肝失疏泄，肝阴失养导致，可结合现代医学的射频治疗，中医治疗以行气疏肝、敛阴柔肝为法，常选用柴胡、香附、郁金、赤白芍、当归、合欢皮等药；马师认为淋巴转移及骨转移乃肾阳不足，癌毒痰浊流窜所致，故在治疗癌毒痰瘀的基础上佐以桑寄生、牛膝、续断、补骨脂、骨碎补等补肾强骨。癌性疼痛者，配伍炒九香虫、元胡、川芎等缓解疼痛。马师认为此阶段患者肾阳亏虚，气血不足，常配伍当归补血汤；若结合放化疗治疗则应严格控制放化疗的剂量，以免耗伤太过，可在放化疗期间加入益气养血、健脾和胃类方剂，预防放化疗的不良反应。 5 病案举隅 1 患者，郭某，男，64岁，2019年11月10日以“食管鳞癌术后1年，放疗30次”为主诉就诊。现症见：声音嘶哑，口唇干燥，咳嗽咳痰，纳寐一般，大便干结，小便正常，舌红少津，舌下有瘀点，苔黄燥，脉细数。此病人为食管癌中期放疗后，辨证为阴亏热结。予沙参麦冬汤加减，药用：麦冬20g，生地黄15g，姜半夏12g，党参15g，桔梗12g，浙贝母15g，郁金15g，香附25g，威灵仙15g，半枝莲20g，陈皮15g，白花蛇舌草15g，壁虎10g，三七3g（冲服）。7剂，水煎服，日1剂。 2019年11月18日二诊：咳嗽咳痰症状较前缓解，仍大便干结。在原方基础上加入炒决明子30g以润肠通便，继服7剂。 2019年11月26日三诊：咳嗽咳痰消失，大便正常，口唇干燥明显好转，仅声音嘶哑缓解不明显。声音嘶哑乃放疗损伤所致，较难完全恢复，增加麦冬、生地黄至30g以增强养阴润燥之功，继服7剂。 此后患者多次来诊，马师以前方为基础进行加减治疗。至2020年1月27日，患者症状全部消失。 按 本例医案属中医“噎嗝”范畴，《内经》中关于噎嗝有“膈塞闭绝,上下不通,则暴忧之病也”“三阳结谓之膈”等论述；《丹溪心法》中提到“块乃痰与食积死血而成”，认为噎嗝由痰瘀结聚而成。本病案阶段为食管癌中期放疗后，放疗被中医认为是“火毒热邪”，致人体津液亏虚、阴虚火旺而阴亏热结。沙参麦冬汤具有滋阴清热、益胃生津之功，故以此为基本治疗方剂。马师认为“火热之邪易清，损伤阴液难补”，故需足疗程服用中药，不可半途而废。方中佐以壁虎抗癌散结、清热解毒，三七活血化瘀、消肿止痛，两者配伍共奏抗癌散结之效；食管癌病人多肝气郁结，再结合其痰气瘀等因素，佐以香附、郁金等疏肝解郁；“百病多因痰作祟”，痰浊既是病理产物，又是致病因素，其随气机升降流行，致病广泛多端，故以威灵仙、浙贝母、陈皮、半夏化痰散结；半枝莲与白花蛇舌草配伍发挥清解热毒、消肿抗瘤之功。马师临床用药配伍连续相贯，药味三两互用，以上诸药组方灵活、配伍精当，共奏滋阴清热、祛痰散瘀、疏肝解郁之功。 6 结语 1 马师临床治疗食管癌以辨证论治为总纲，结合本病痰气热瘀的特点，佐以抗癌散结类药物，将食管癌分阶段治之，认为管癌治疗应当辨证与辨病、局部与整体、治标与治本、扶正与祛邪相结合。 参考文献 乔友林 . 食管癌流行病学研究的重要里程碑 [J]. 中国肿瘤临床 , 2016 , 43 ( 12 ): 500 - 501 . 食管癌流行病学研究的重要里程碑 Chen W , Sun K , Zheng R , etal . 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