浅议经方药对在不寐辨治中的运用^※

浅议经方药对在不寐辨治中的运用 ※ 1 first-author 2 corresp 陈少玫，女，主任医师，教授，硕士研究生导师。主要从事神经系统疾病的中医临床研究。E-mail：csmxm79@126.com 陈少玫，女，主任医师，教授，硕士研究生导师。主要从事神经系统疾病的中医临床研究。E-mail：csmxm79@126.com csmxm79@126.com 厦门市仙岳医院（福建 厦门 361000） 厦门市仙岳医院（福建 厦门 361000） 北京中医药大学厦门医院（福建 厦门 361009） 北京中医药大学厦门医院（福建 厦门 361009） 蒋艺芬 本文主要结合《施今墨对药》《张仲景对药集》所认可的经方药对、《伤寒杂病论》中关于不寐的原文、后世医家对经方的发挥，从调和营卫、清热祛邪、滋阴降火、育阴利水、调养心肝、和胃消痞、重镇潜阳、急救回阳、攻下实热等九种治法探讨经方药对在不寐辨治中的运用。 不寐 药对 经方 伤寒杂病论 张仲景 不寐在《伤寒杂病论》中称为“不得眠”“不得卧”“不得安”等，或为主症，或为次症，或为兼症。该书中关于不寐的论述颇为精详，并创制了多个治疗不寐的经典方剂，为不寐的辨证论治奠定了坚实的理论基础。 药对，又称对药，是相对固定的两味药的配伍组合，多为一些小方或名方的精华部分。《伤寒杂病论》虽未直言药对，但是由于经方配伍精当、功效卓著，必然成为后世医家研究药对的基础，如近代中医大家施今墨先生临床积累、提炼出来的药对中就有不少出自《伤寒杂病论》中的方剂。随着《施今墨对药》《张仲景对药集》等药对专著的问世，经方药对的研究日益深入，而有关不寐的药对只是散见其中，尚未进行系统的整理与研究。由于不同医家关于药对的搭配伍用的观点不尽相同，因而本文以《施今墨对药》及《张仲景对药集》所认可的经方药对为主，探讨经方药对在不寐辨治中的运用。 1 调和营卫之药对 1 桂枝伍芍药：桂枝味辛，性温，具有解肌发表、调和营卫之效；芍药味酸、苦，性微寒，具有养血和营、缓急止痛之功 [ 1 1 ]64 。二药伍用，发汗之中有敛汗之意，和营之内有调卫之力 [ 2 2 ] ，相须而行，敛散相兼，使营卫和、气血调、阴阳平，则睡眠可安。药理研究 [ 3 3 - 4 4 3-4 ] 表明，桂枝中的醛化合物、芍药中的芍药苷具有镇静、中枢抑制作用。 由于正常睡眠是“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”，一旦机体受外邪或内因所扰，营卫之气不和，导致“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑矣”。桂枝伍芍药调和营卫阴阳之性，与营卫不和、阳不入阴所致失眠之病机恰为合拍，故能安眠矣。 桂枝与芍药相伍，代表方为桂枝汤。《医宗金鉴》认为该方“为仲景群方之冠，乃解肌发汗、调和营卫第一方也。”仲景立桂枝汤原为治外感风寒表虚之证，但后世医家常对此方进行发挥，用于治疗营卫不和导致的失眠，如已故国医大师邓铁涛擅长用桂枝汤泡脚治疗营卫不和之不寐 [ 5 5 ] 。 2 清热祛邪之药对 1 一般而言，清热祛邪之药对是指药性寒凉，具有清热作用，能够祛除邪热的药对组合。经方中主要有以下两类药对可用于实热扰神所致不寐。 2.1　栀子伍香豉或枳实 2 栀子伍香豉：栀子味苦，性寒，善泻心肺之邪热，又善解三焦之郁火而清热除烦；香豉味辛、苦，性凉，具有宣透表邪、散郁除烦、和降胃气之功 [ 1 1 ]8 。两药相伍，清中有宣，宣中有降，则郁热去，心烦除，心神可安。《本草备要》言：“两药相伍，降中有宣，组方巧妙，药少力专，为清宣胸膈郁热之良方。” 栀子与香豉相伍，名曰栀子豉汤。《伤寒论·太阳病脉证并治》云:“发汗吐下后,虚烦不得眠……栀子豉汤主之。”该方具有清宣胸膈郁热、除烦安神之功，可用于治疗无形邪热留扰所导致的不寐。刘渡舟教授认为辨此证重在抓住心胸中烦闷不宁、舌红苔黄的主症 [ 6 6 ] 。 栀子伍枳实：枳实味苦、辛，性微寒，具有破气消积、化痰除痞之效。枳实与栀子相须而行，共使气行、热散、烦除、结开、湿利、滞解 [ 7 7 ]43 。 若伤寒用过下法，燥实已去，而余热未尽，出现郁热内留胸中之心烦，以及浊气壅滞腹部之腹满，此时非豆豉宣透所能及，易之以枳实、厚朴，奏达破气消痞除满、清心除烦安神之效。 2.2　竹叶伍石膏 2 竹叶体轻气薄，善清心胃热邪以除烦，泻心经实热以利小便；石膏质重气浮，清肺胃之热 [ 1 1 ]99 。二药相须为用，辛以散热，寒以泻火，解热除烦功卓。 竹叶与石膏相伍，代表方为竹叶石膏汤。此方原文虽未有失眠之论述，但“伤寒解后，虚羸少气”，乃属热病后期，余热未清，气阴两伤，可导致心烦口渴、夜卧难寐诸症，竹叶石膏汤恰中病机。后世医家亦用此来治疗热病后期之心烦不寐 [ 8 8 ] 。临床还可应用于气分实热，症见发热不退，心烦不寐，口渴引饮，舌红苔黄等，如戴氏 [ 9 9 ] 认为顽固性不寐只要有心胸烦闷、舌红苔少或薄黄、脉虚或细数等见症，均可以竹叶石膏汤加减进行治疗，每获佳效。 3 滋阴降火之药对 1 一般来说，滋阴降火之药对是指具有滋养阴液、清降虚火作用的药对组合。经方中主要有以下两类药对可用于阴虚内热型不寐。 3.1　阿胶伍黄连 2 阿胶味甘，性平，具有补血止血、育阴滋肾润燥之功，乃血肉有情之品；黄连味苦，性寒，具有泻火解毒、清热燥湿之效 [ 1 1 ]279 。二药相伍，阿胶补肾水，黄连泻心火，前者以补为重，后者以泻为要，共奏泻南补北、交通心肾、养阴泻火、清热解毒之功。阴虚火热重者，可配伍黄芩、鸡子黄等加强清心滋肾、宁神定志之效。 阿胶与黄连相伍，代表方为黄连阿胶汤。该方用于治疗阴虚火旺、心肾不交之“心中烦，不得卧”。对于心肾不交型不寐，国医大师张志远擅长以黄连阿胶汤加减进行治疗，并强调方中主药黄连和阿胶当以药量同等时效果最佳 [ 10 10 ] 。 3.2　百合伍生地黄或知母 2 百合伍生地黄：百合味甘，性微寒，甘中有收，功能养阴润肺，清心安神，补中益气；生地黄味甘、苦，性寒，体润多液，功能清热凉血，养阴滋液 [ 7 7 ]134 。二者相伍，养阴清热安神功卓。 百合与生地黄相伍，名曰百合地黄汤。该方主治百合病，表现为“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行……口苦，小便赤……如有神灵者，身形如和，其脉微数”。综观诸症，皆为阴虚内热扰神的表现，故而该方可以治疗阴虚内热所致不寐。实验研究 [ 11 11 ] 表明，百合地黄汤中的二氯甲烷、水饱和正丁醇部位、石油醚、乙酸乙酯等提取物均有镇静催眠作用。 百合伍知母：知母味苦、甘，性寒，具有清热泻火、滋阴润燥除烦之效。与百合伍用，润清并用，补泻共施，共奏润肺清热、宁心安神之效 [ 1 1 ]272 。 百合与知母相伍，名曰百合知母汤。该方主治百合病误用汗法所致心烦口渴不寐者。百合病本已阴虚内热，若误用汗法，更伤阴液，而致虚热加重，百合知母汤清热除烦润燥正切合本病机。《古方选注》曰：“君以百合，甘凉清肺；佐以知母，救肺之阴，使膀胱水脏知有母气，救肺即所以救膀胱，是阳病救阴之法也。”可以看出，该药对组合较百合伍生地黄之滋阴降火之力更胜一筹，阴虚内热型不寐患者若有心烦口渴表现时，常可以该药对治之。临床上对于不寐的治疗，百合、知母二药既可单独合用，又可配伍其它药物，疗效显著 [ 12 12 ] 。 4 育阴利水之药对 1 阿胶伍滑石：滑石味甘、淡，性寒，具有泻膀胱热结而通利水道，清暑热之邪而利水除湿之效；阿胶具有养血滋肾润燥之功。二药相伍，既可育阴清热利水，又可交通心肾而安神定志。 阿胶与滑石相伍，代表方为猪苓汤。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”现代医家仍常用猪苓汤来治疗因阴虚水热互结而导致的不寐 [ 13 13 - 14 14 13-14 ] 。 虽然《施今墨对药》《张仲景对药集》二书均未收录此药对，但是古籍中却有不少关于此药对的描述。如《古今名医方论》卷3录赵羽皇之论“仲景制猪苓一汤……然其旨全在益阴，不专利水……特用阿胶、滑石以润之，是滋养无形以行有形也” 。又如《汤液本草》曰：“猪苓汤用滑石与阿胶同为滑利,以利水道。”再如《伤寒寻源》认为猪苓汤“主滑石阿胶之凉降，以育阴而利水”。这些古籍中均提及阿胶与滑石的配伍，甚至认为猪苓汤之妙即在于阿胶与滑石相伍。阿胶伍滑石，育阴清热利水，契合猪苓汤证的病机，故而可作为育阴利水法的基本药对。 5 调养心肝之药对 1 酸枣仁伍甘草：酸枣仁味甘、酸，性平，长于安神，兼能滋养心、肝之阴血；甘草味甘，性平，入十二经，能补能缓，补心气，益脾气，缓急而制约肝脏刚烈之性，除烦止躁以安神 [ 7 7 ]55 。二药相伍，相互促进，共奏养肝血、清肝热、安心神之功，故而肝得血藏以舍魂，心得血养则神守。 酸枣仁伍甘草，代表方为酸枣仁汤。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰:“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”酸枣仁汤证盖由肝阴血不足，虚热内生上扰神明所致。《古今名医方论》认为“此治虚劳肝极之神方也”。由于肝血不足、虚热内扰为不寐的常见病机，故而酸枣仁汤在临床上的运用经久不衰，古今医家常用其加减治疗不寐而取效。药理研究 [ 15 15 ] 表明，酸枣仁汤具有镇静催眠、改善睡眠时相结构、改善学习记忆、抗焦虑、抗抑郁、脑保护等药理作用。 6 和胃消痞之药对 1 黄芩伍半夏：黄芩味苦，性寒，能泻肺经实火，燥肠胃湿热，清少阳胆热，凉血分之热；半夏味辛，性温，有毒，能散能燥，最善燥湿化痰，消痞散结，降逆止呕 [ 1 1 ]69 。二药相伍，寒温并用，辛开苦降，调和阴阳，消痞、化痰、止呕功良。 干姜伍黄连：干姜味辛，性热，具有温中和胃、回阳通脉、降逆止呕的功效；黄连味苦，性寒，具有清热燥湿、泻火解毒的功效 [ 1 1 ]179 。干姜辛散以温通为主，黄连苦寒以降泄为要。二药相伍，辛开苦降，寒温共施，无偏寒偏热之害，故而既可除寒积，又可清郁热，和胃泻痞开结甚妙。 黄芩配半夏、干姜伍黄连，代表方为甘草泻心汤、半夏泻心汤。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》曰：“下利日数十行……心下痞硬而满，干呕心烦不得安……甘草泻心汤主之。”该方主治脾胃虚弱，客热上扰，中焦斡旋失司之痞证。胃脘部痞满不适，导致心烦不得安寐，正如《素问•逆调论》所谓：“胃不和则卧不安。”甘草泻心汤及半夏泻心汤均妙在二组对药的配伍，正如吴昆《医方考》所云：“泻心者，泻心下之邪也。姜、夏之辛，所以散痞气；芩、连之苦，所以泻痞热……”二组对药相伍，辛开苦降，针对中焦脾胃寒热错杂、斡旋失司之病机，故能和胃而安卧。现代临床常以甘草泻心汤及半夏泻心汤治疗脾胃失和所导致的不寐 [ 16 16 - 17 17 16-17 ] 。 7 重镇潜阳之药对 1 龙骨伍牡蛎：龙骨味甘、涩，性平，功能平肝益阴、潜敛浮阳、镇惊安神、敛汗固精、止血涩肠；牡蛎味咸，性微寒，功能重镇安神、潜阳补阴、软坚散结 [ 1 1 ]284 。龙骨属阳，能益阴而潜上越之浮阳；牡蛎属阴，能益阴而摄下陷之沉阳。二者相伍，可使阴液得补，阳气得潜，心神得安。 龙骨与牡蛎相伍，代表方为桂枝甘草龙骨牡蛎汤。主治“火逆下之，因烧针烦躁者”，乃因心阳内伤，心失所养，出现烦躁不安以及心悸、怔忡等症。原方配伍蜀漆、生姜、大枣，可疗心阳虚，心神不敛，复被痰扰之“惊狂卧起不安”；配伍桂枝汤，可用于治疗阴阳两虚所致的“男子失精，女子梦交”；配伍小柴胡汤（去甘草）、铅丹、大黄、桂枝、茯苓等，可以治疗邪犯少阳，枢机不利，表里三焦为病，出现“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”等症，其中以神志症状较为突出。实验研究 [ 18 18 ] 表明，桂枝甘草龙骨牡蛎汤可有效治疗阳虚型不寐,龙骨、牡蛎药对在治疗中起主要镇静作用。 8 急救回阳之药对 1 附子伍干姜：附子味辛，性大热，其性善走，为通行十二经脉纯阳之药，功能回阳急救、补阳益火、温经止痛，生用则破阴回阳之力更强；干姜味辛，性热，气足味厚，暖脾胃而散寒，回阳通脉以救逆 [ 1 1 ]322 。二者相须为用，性味相投，回阳救逆之力倍增。二药共伍，可达回阳救逆、温中祛寒，温经止痛之功。 附子与干姜相伍，名曰干姜附子汤。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》曰：“下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜而安静……干姜附子汤主之。”误用攻下及汗法伤阳，阳气衰微,阴寒内盛,逼阳外越,阳不得入于阴,故而导致不寐。本方主要用于治疗肾阳虚弱、阴盛阳衰之不寐，如黄氏 [ 19 19 ] 认为凡有“虚寒”表现的不寐患者,均可以干姜附子汤为基础方进行加减治疗。 9 攻下实热之药对 1 大黄伍芒硝：大黄味苦，性寒，气味俱厚，直降下行，走而不守，具有荡涤通下、泻火凉血、攻积导滞、逐瘀通经、利胆退黄之功；芒硝味苦、咸，性寒，具有软坚泻下、清热消肿、荡涤内热实积之效 [ 1 1 ]188 。二药伍用，寒以胜热，苦以泻火，咸以软坚，共奏泻火导滞、攻下破积、通便除满之效。《医宗金鉴》曰：“君大黄之苦寒，臣以芒硝之咸寒，二味并举，攻热泻火力备矣。” 大黄与芒硝相伍，代表方为大承气汤。主治阳明腑实热盛，症见大便秘结、腹胀满、绕脐痛、烦躁谵语，甚者“喘冒不能卧”。该方治之，则实热得清，腑气得通，喘冒得除，胃肠和则能安卧。药理研究 [ 20 20 ] 表明，大承气汤有宁心安神、镇静除烦、改善胃肠道的血液循环、加强胃肠道蠕动、排空肠道积滞等作用。 10 结语 1 运用仲景药对来探讨不寐的辨治，不仅能更加简练精当地指导临床用药，而且能丰富和拓展不寐的临床诊治思路与方法，对这些药对进行灵活运用是杏林医者提升临床疗效的有效路径。然而，目前该方面的研究尚存在许多不足，如不同医家关于药对的搭配伍用的观点不尽相同、药物配伍是否具备药对搭配性质、药对的作用机制尚不清楚等，尚须进一步研究、总结与实践。 参考文献 吕景山 . 施今墨对药 [M]. 4版 . 北京 ： 人民军医出版社 ， 2019 . 施今墨对药 谭忠乐 ， 谭成邦 . 外科常用对药琐谈 [J]. 湖南中医杂志 ， 2009 ， 25 （ 4 ）： 105 . 外科常用对药琐谈 李丽萍 . 桂枝的药理作用分析及其临床研究应用 [J]. 中国医药指南 ， 2017 ， 15 ( 4 ): 180 - 181 . 桂枝的药理作用分析及其临床研究应用 李文艳 ， 黄山君 ， 王 瑞 . 中药白芍的药理作用和质量控制研究进展 [J]. 药学服务与研究 ， 2012 ， 12 ( 2 ): 118 - 122 . 中药白芍的药理作用和质量控制研究进展 杨 利 . 邓铁涛和任继学教授应用经方举隅 [J]. 广州中医药大学学报 ， 2004 ， 21 ( 1 )： 63 - 65 ． 邓铁涛和任继学教授应用经方举隅 闫军堂 ， 李鹏英 ， 王雪茜 ， 等 . 刘渡舟教授经方辨治失眠八法 [A].王庆国，李宇航. 全国第二十二次仲景学说学术年会论文集 [C]. 北京 ： 中华中医药学会仲景学说分会 ， 2014 : 71 - 74 . 刘渡舟教授经方辨治失眠八法 王玉芝 ， 吕昌宝 . 张仲景对药集 [M]. 山西长治 ： 山西省晋东南医学专科学校 ， 1984 . 张仲景对药集 徐洪波 . 竹叶石膏汤治疗失眠症的机理及临床应用 [J]. 2016 , 22 （ 5 ）: 151 - 152 . 竹叶石膏汤治疗失眠症的机理及临床应用 戴子辰 . 竹叶石膏汤治疗顽固性不寐58例临床观察 [J] 中国中医药科技 ， 2001 ， 8 ( 2 )： 122 - 123 ． 竹叶石膏汤治疗顽固性不寐58例临床观察 王 淞 ， 朱俊楠 ， 宋修道 ， 等 . 国医大师张志远运用黄连阿胶汤加减治疗心肾不交型失眠的经验 [J]. 中华中医药杂志 ， 2020 ， 35 （ 7 ）: 3424 - 3426 . 国医大师张志远运用黄连阿胶汤加减治疗心肾不交型失眠的经验 郑竹宏 ， 赵仁云 ， 丁玉婷 ， 等 . 百合地黄汤不同萃取部位的镇静催眠活性研究 [J]. 西北药学杂志 ， 2019 ， 34 （ 3 ）: 346 - 350 . 百合地黄汤不同萃取部位的镇静催眠活性研究 李 竞 ， 高淑怡 ， 王振华 ， 等 . 百合知母汤防治精神神经性疾病的述评 [J]. 北方药学 ， 2012 , 9 （ 6 ）： 27 - 29 . 百合知母汤防治精神神经性疾病的述评 李春艳 . 从少阴辨治失眠验案2例 [J]. 广西中医药 ， 2014 , 37 （ 2 ）： 56 . 从少阴辨治失眠验案2例 刘剑钢 . 猪苓汤治疗疑难杂症举隅 [J]. 河南中医 ， 2006 , 26 （ 8 ）: 15 - 16 . 猪苓汤治疗疑难杂症举隅 杨 楠 ， 叶晓川 . 酸枣仁汤的神经药理作用及分子机制研究进展 [J]. 湖北中医药大学学报 ， 2017 , 19 （ 3 ）: 114 - 117 . 酸枣仁汤的神经药理作用及分子机制研究进展 李相儒 ， 金 杰 . 甘草泻心汤治疗不寐临床体会 [J]. 国医论坛 ， 2020 , 35 ( 3 )： 13 - 15 . 甘草泻心汤治疗不寐临床体会 张婷婷 ， 李 侠 ， 王岳青 ， 等 . 从“胃不和卧不安”辨析半夏泻心汤治疗失眠 [J]. 世界中医药 ， 2020 , 15 ( 4 )： 623 - 626 . 从“胃不和卧不安”辨析半夏泻心汤治疗失眠 王志鹏 . 桂枝甘草龙骨牡蛎汤对阳虚证失眠大鼠脑内5-HT、NE含量的影响 [D]. 江苏南京 ： 东南大学 ， 2015 . 桂枝甘草龙骨牡蛎汤对阳虚证失眠大鼠脑内5-HT、NE含量的影响 黄 迟 . 干姜附子汤治疗不寐4则 [J]. 内蒙古中医药 ， 2017 , 36 （ 13 ）: 41 . 干姜附子汤治疗不寐4则 张永宏 . 中医经方合情感稳定剂治疗躁狂发作临床观察 [J]. 新中医 ， 2015 , 47 （ 11 ）: 46 - 47 . 中医经方合情感稳定剂治疗躁狂发作临床观察 1671-2749（2020）06-0015-03 李桂文,陈少玫.浅议经方药对在不寐辨治中的运用 ※ [J].中医药通报,2020,19(06):15-17. 李桂文,陈少玫.浅议经方药对在不寐辨治中的运用※[J].中医药通报,2020,19(06):15-17. ※基金项目 福建省第七批省级中医重点专科建设项目（No.闽卫中医函〔2019〕262号）；厦门市科技计划项目（No.3502Z201840） 2020-10-13 2020-12-25 2021-07-09 中医药通报 6 19