基于络病理论运用中药保留灌肠法治疗多囊卵巢综合征临床观察^※

基于络病理论运用中药保留灌肠法治疗多囊卵巢综合征临床观察 ※ first-author 江苏省苏州市中医医院（江苏 苏州 215000） 江苏省苏州市中医医院（江苏 苏州 215000） 金冠羽 目的 2 通过检测多囊卵巢综合征（PCOS）患者子宫螺旋动脉、卵巢间质动脉的血流动力学参数及中药保留灌肠治疗后的改善情况，结合其它影像学、实验室指标，探讨PCOS与中医络病的相关性。 方法 2 （1）将30例PCOS患者作为观察组，30例正常体检者作为对照组，于刚入组时检测子宫螺旋动脉、卵巢间质动脉的血流动力学参数（RI、S/D），两组间进行比较；（2）比较30例PCOS患者中药保留灌肠治疗前后的子宫螺旋动脉、卵巢间质动脉的血流动力学参数（RI、S/D）、窦卵泡数量、卵巢体积、血清睾酮、性激素结合球蛋白（SHBG）水平。 结果 2 观察组治疗前的子宫螺旋动脉血流动力学参数（RI、S/D）均高于对照组，卵巢间质动脉血流动力学参数（RI、S/D）均低于对照组，差异有统计学意义（ P < 0.05）。观察组治疗后与治疗前比较，子宫螺旋动脉RI、S/D下降，卵巢间质动脉RI、S/D上升，窦卵泡数减少，卵巢体积减小，睾酮下降，差异均具有统计学意义（ P < 0.05）。 结论 2 通过检测数据可推论PCOS属中医络病范畴，中药保留灌肠通过疏通局部络脉可改善卵巢、子宫的病态血流状态及其它重要指标。 多囊卵巢综合征 络病 中药保留灌肠 血流动力学 多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）是女性较为常见又较为难治的生殖内分泌疾病，属祖国医学“月经失调”“闭经”“不孕症”等范畴，传统多从肾、肝、脾、冲任等脏腑、奇经论治。随着络病理论的不断发展，有医家认为PCOS的病机与络脉不通、气滞血瘀有关 [ 1 1 ] 。笔者根据PCOS多表现为上热下寒、虚实夹杂、阴阳失交，单从经脉、脏腑论治往往收效甚微，而络脉纵横交通，具有沟通、协调各经脏腑及稳定内环境的作用，认为子宫螺旋动脉、卵巢间质动脉当属于布散在盆腔的络脉范畴。本文旨在通过检测PCOS患者B超下子宫螺旋动脉、卵巢间质动脉的血流动力学的改变以反映该病局部的络脉状态，并通过保留灌肠法治疗PCOS分析中药通络剂的疗效，进而推衍PCOS属于中医络病范畴。 1 资料与方法 1 1.1　一般资料 2 选取2019年3月至2020年3月就诊于苏州市中医医院妇科门诊的PCOS患者30例设为观察组，年龄22～34岁，平均（28.0±4.2）岁。对照组为同期在我院进行常规体检、月经周期规律的妇女30例，年龄25～35岁，平均（29.3±3.6）岁。两组观察对象的年龄对比无统计学差异（ P > 0.05）。 1.2　诊断标准 2 参照2003年鹿特丹标准 [ 2 2 ] ，满足以下3项标准中2项时诊断成立。①稀发排卵或无排卵；②临床表现或生化提示高雄激素征象；③卵巢呈多囊性改变或体积增大（≥10mL）。除以上 3 条外，应排除其它疾病所致的雄激素增多症。 1.3　纳入标准 2 ①符合PCOS的诊断标准；②年龄18～40岁；③最近3个月未使用激素类药物；④无明显心、肝、肾、肺功能不全；⑤能坚持本法治疗者。 1.4　排除标准 2 ①合并心血管、肝、肾和造血系统等严重疾病者；②精神病患者；③肛门、直肠、结肠术后、大便失禁、急腹症、下消化道出血者；④妊娠期妇女；⑤合并其它内分泌和代谢障碍疾病的患者，如高泌乳素血症、21-羟化酶缺乏或其它酶缺乏导致表型先天性肾上腺增生、雄激素相关性肿瘤、未矫正的甲状腺疾病、控制不佳的I或II型糖尿病、疑似库欣综合征、卵巢功能不全等。 1.5　治疗方法 2 观察组患者行中药保留灌肠治疗：经净后的第3天起，1次/天，持续10天为1个疗程，共治疗3个疗程，月经期或怀孕则停用。中药通络灌肠剂选择《济阴纲目》加味乌药汤为主方加减，药物组成：香附10g，乌药10g，砂仁5g，木香6g，乳香10g，地龙10g，僵蚕10g，莪术6g，当归10g，丹参10g。浓煎至200mL制成灌肠液。具体操作方法：患者排空大小便后采取左侧卧位，取灌肠液200mL，加温至38℃后置于灌肠器中，将肛管插入肛门15~20cm左右，将药液缓慢灌入肠道，嘱患者保留1h 以上再排出。 1.6　观察指标 2 1.6.1　子宫螺旋动脉、卵巢间质动脉血流参数检测 3 检测两组观察对象的子宫螺旋动脉、卵巢间质动脉血流动力学参数，包括阻力指数(RI)以及收缩期峰值流速／舒张末期血流速度(S/D）。对照组于刚入组时检测，而观察组于治疗前、治疗结束后进行检测；检查时间定于月经来潮或撤退性出血（黄体酮60mg肌注）第3～5天。受检者排空尿液，取膀胱截石位，用频率为7.5MHZ的阴道探头进行检查。于子宫内膜与肌层交界处观测子宫螺旋动脉的彩色多普勒血流信号，于血流信号最丰富处取样，测定子宫螺旋动脉血流动力学参数；于卵巢间质内血流信号最明显处观察采样，测定卵巢间质动脉血流动力学参数。 1.6.2　其它指标 3 观察组在治疗前、治疗结束后于月经来潮或黄体酮撤退出血第3～5天检测卵巢窦卵泡数量（取两侧卵巢所测得的窦卵泡数总和）及卵巢体积（按公式0.5×长度×厚度×宽度计算，取两侧卵巢所测得数值的平均值），并采用免疫荧光法检测患者空腹血清睾酮（T）、性激素结合球蛋白（SHBG）水平。 1.7　统计学分析 2 应用 SPSS 25.0 统计软件，所有数据用均数±标准差( <math id="M1"><mover><mrow><mi>x</mi></mrow><mo>¯</mo></mover><mo>±</mo><mi>s</mi></math> http://html.publish.founderss.cn/rc-pub/api/common/picture?pictureId=17339073&type= http://html.publish.founderss.cn/rc-pub/api/common/picture?pictureId=17339072&type= 6.94266701 3.21733332 )表示。组间采用独立样本 t 检验，治疗前后组内变化采用配对样本 t 检验；若不符合正态分布采用秩和检验。以 P < 0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 1 2.1　两组子宫螺旋动脉、卵巢间质动脉血流动力学参数比较 2 观察组治疗前的子宫螺旋动脉血流动力学参数RI、S/D均高于对照组，而卵巢间质动脉血流动力学参数RI、S/D均低于对照组，差异有统计学意义（ P < 0.05）。观察组经中药保留灌肠治疗后，虽然子宫螺旋动脉、卵巢间质动脉的血流动力学参数与对照组相比仍有统计学差异（ P < 0.05），但是子宫螺旋动脉RI、S/D却较治疗前下降，卵巢间质动脉RI、S/D较治疗前上升，差异有统计学意义（ P < 0.05）。见 表1 表1 。 注： 与对照组比较， * P < 0.05；与本组治疗前比较， # P < 0.05 2 组别 2 时间 2 例数 2 子宫螺旋动脉血流参数 2 卵巢间质动脉血流参数 RI S/D RI S/D 对照组 入组时 30 0.63±0.03 2.72±0.17 0.60±0.04 2.47±0.31 观察组 治疗前 30 0.70±0.04 * 3.27±0.19 * 0.49±0.04 * 2.06±0.12 * 治疗后 30 0.66±0.03 *# 3.06±0.22 *# 0.56±0.04 *# 2.28±0.08 *# 2.2　观察组治疗前后窦卵泡数、卵巢体积、T、SHBG比较 2 观察组经中药保留灌肠治疗后与治疗前比较，窦卵泡数减少，卵巢体积减小，睾酮下降，差异均具有统计学意义（ P < 0.05）；而性激素结合球蛋白未见明显变化，差异无统计学意义（ P > 0.05）。见 表2 表2 。 注： 与治疗前比较， * P < 0.05 时间 例数 窦卵泡数（个） 卵巢体积（mL） T（nmol/L） SHBG（nmol/L） 治疗前 30 26.97±3.22 13.58±1.41 1.48±0.18 38.07±14.02 治疗后 30 21.03±2.98 * 12.06±1.40 * 1.24±0.17 * 38.40±9.90 3 讨论 1 近年来因环境、情绪等因素的影响，PCOS的发病率呈上升趋势，造成患者月经、体貌、健康、生育等多方面的困扰。目前已知的西医治疗方案均难以治愈，而中医各家也是众说纷纭，有从肝肾论治，有从脾胃着手，更多的是从奇经推展，足见此病所涉及的脏腑、经脉之多，病因病机之复杂无绪，而临床疗效却不显著。笔者认为PCOS所表现出的诸多症状与经脉之间交通感应障碍、人体内环境自稳机制失效有关。脏腑经脉之间气血流通障碍，久之精微输布、排泄失调，阴阳不得交感，月经节律消失，最终导致PCOS的发生。络脉从经脉支横别出、交织成网，是经脉之间沟通的场所，若把PCOS归于络病范畴，则如拨云见日。其病机应为络脉阻滞不通，当从“络”论治。以下结合本研究结果详述分析。 3.1　奇经、胞宫间胞络不通 2 PCOS病位在胞宫，为奇恒之腑之一，通过奇经（主要为任、督、冲三脉）接受气血精液的濡养。叶天士在《临证指南医案》中提出“奇络”一词，并有许多奇络并治的病例，指出了奇恒之腑、奇经与络脉的关系——奇经和十二经脉不同，“别道奇行”，与奇恒之腑非直属关系，不进行直接灌注，而是通过络脉系统呈面性渗濡式的输布 [ 3 3 ] 。任、冲、督三脉均起于胞中，通过遍布胞宫的胞络，对胞宫行气血的输布。这种络脉面性渗濡性输布方式在解剖层面上可以得到佐证：子宫动脉相比一般动脉拥有更多的分支，包括弓形动脉、放射动脉，其终末支呈螺旋状，是人体内不太常见的动脉形态，其形成的网状通路在同等距离内可以覆盖更多的面积。通过检测子宫螺旋动脉的血流参数即可反应胞络的通畅情况。B超下正常子宫弓形动脉、放射动脉、螺旋动脉的血流灌注呈周期性，而PCOS患者的子宫血流灌注则失去了周期。有研究表明，在卵泡期早期，患者的子宫动脉血流与正常相比呈现低振幅、高阻抗，血流信号极不丰富；弓形动脉、放射动脉、螺旋动脉的血流阻力指数均高于正常人群 [ 4 4 ] 。本研究发现，观察组治疗前的子宫螺旋动脉RI、S/D均明显高于对正常照组，提示PCOS的病机与胞络阻滞不通密切相关。 3.2　奇经、正经之间络脉不通 2 奇经与正经的关系常被类喻成沟渠与湖泽，对人体气血的调节关系可概括为“沟渠满溢，流于深湖……人脉隆盛，入于八脉而不环周”。十二正经首尾相接形成循环，与奇经之间则通过络脉相通。如《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“其上者，出于颃颡；其下者，注少阴之大络。”即是关于冲脉与少阴经通过络脉相联系的记载。 《素问·奇病论》云：“胞络者，系于肾。”若奇经与正经之间络脉不通，正经气血满溢而无出路，则会出现正经过盛、奇脉亏虚之象。多项研究表明PCOS患者卵巢动脉与子宫动脉相反，呈现血流丰富高速，动脉阻力指数小于正常 [ 5 5 ] 。本研究结果也提示观察组治疗前的卵巢间质动脉RI、S/D偏低，与子宫螺旋动脉形成此盛彼衰之象，正对应了少阴经过盛而奇经灌注不足之征，即是PCOS患者奇经与正经之间络脉阻滞、沟通障碍的体现。 3.3　病络异生 2 络脉正常状态下满而不溢，气血出入流畅，但因其细小迂曲，交织如网，易致堵塞不畅。络病不仅指络脉功能的改变，正络不通进一步发展可导致病络旁生，增生的病络气血恣行，可形成癥瘕积聚，故B超下PCOS患者的卵巢间质动脉血流灌注也失去周期性，血流高速，信号过于丰富，可显示自卵巢门纵行贯穿间质的粗条状彩色血流信号 [ 6 6 ] ，便是病络增生的表现。卵巢体积增大、窦卵泡数增多、髓质增宽，则是因病络异生而形成癥瘕积聚。病络产生病理性杂质，故卵巢分泌睾酮增多。若病络侵及胞宫，则表现为PCOS的另一个常见症状——不规则子宫出血。 3.4　从“络”论治之治法方药 2 明代张介宾《类经》言:“深而在内者，是为阴络；浅而在外者，是为阳络也。”故胞络及其附近分支为阴络，易受内生之邪干扰。郁、瘀、寒、火、湿、毒等均能导致络脉病变，变则不通。《伤寒杂病论》奠定了络脉证治的基础，张仲景推崇虫类药的应用，开后世虫类通络药应用的先河。清代叶天士是治络病的大家，认为“络以辛为泄”， 通络应以辛香之品为主 [ 7 7 ] ，并尊崇张仲景治络病之法，多用虫蚁类药物。故结合先人经验，本研究取《济阴纲目》加味乌药汤为主方，主要药物有香附、乌药、砂仁、木香、乳香、地龙、僵蚕、莪术、当归、丹参等。其中香附气香，味辛能散，味苦能降，开郁行气通络；乌药辛温芳馥，砂仁芳香疏利，木香苦辛温通，三药并用可开诸郁、宣络脉；乳香辛香活血，莪术行气破血，此二药行消癥化瘀通络之功；上述药物均苦辛芳香，通其络脉，但辛药刚燥，易劫阴液，故加入当归、丹参辛润之品祛瘀生新、活血补血，以防辛燥太过；所加地龙、僵蚕为虫类药物，走窜善行，能搜剔络道之邪 [ 8 8 ] 。全方共奏行气化瘀、消癥通络之效。观察组治疗后与治疗前对比，子宫螺旋动脉RI、S/D下降，卵巢间质动脉RI、S/D上升，卵巢窦卵泡数、卵巢体积、睾酮水平均有所下降，提示通过调整络脉状态后，PCOS各项指标均得到改善。 3.5　中药灌肠法治络病优势 2 中药灌肠法指将中药汤剂自肛门灌入直肠，通过肠黏膜吸收。PCOS的病位在下焦阴络，细小迂曲，一般口服药物难以抵达。大肠与胞宫比邻而居，胞络及肠络互相沟通，构成稳定的网状循环通路。从生理解剖出发，直肠静脉丛壁薄，缺乏外鞘，中小静脉没有瓣膜，盆腔静脉系统像一个纵横交错的沼泽，直肠血管通过髂内、阴部内血管与子宫血管相通 [ 9 9 ] 。故灌肠法为药物作用于胞络提供了一条蹊径，可使药效直达病所，盆腔局部血药浓度升高，可更直接地发挥药效。已有多项临床研究表明，中药保留灌肠可改善子宫的血流动力学状态，显示出其在PCOS治疗中的潜力。同时子宫动脉的分支在输尿管系膜内与卵巢动脉相吻合，故亦能影响到卵巢的血流状态。临床上灌肠法因不经过消化道，故对胃肠道刺激小且避免了肝脏的首过效应，可提高药物的生物利用度，已兴起为妇科疾病的一大治疗手段，是充分发挥中医特色的“内病外治”法。 综上所述，本研究从多角度论证了PCOS属络病范畴，并通过检测卵巢间质动脉、子宫螺旋动脉的血流参数得到影像学佐证。在经典络病理论的启发下，以辛药通络为主要治疗思路予中药保留灌肠施治，可显著改善卵巢、子宫的病态血流状态，并收到了显著疗效，体现出中医药治疗PCOS的优势。但是，观察组治疗后的子宫螺旋动脉、卵巢间质动脉的血流动力学参数与对照组相比仍有统计学差异，考虑与疗程较短有关，今后的研究中可进一步延长其疗程以获得更满意的疗效。 参考文献 岳师师 ， 姜亚茹 ， 毛炎佳 ， 等 . 门成福治疗气滞血瘀型多囊卵巢综合征不孕症临床经验 [J]. 中国民间疗法 ， 2020 ， 28 （ 11 ）： 31 - 32 . 门成福治疗气滞血瘀型多囊卵巢综合征不孕症临床经验 Chang J , Azziz R , Legro R , et al . 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