附子粳米汤应用思考与探索

附子粳米汤应用思考与探索 1 first-author 1 corresp 关庆亚，男，医学博士。研究方向：伤寒论辨证论治及方药研究。E-mail：728887482@qq.com 关庆亚，男，医学博士。研究方向：伤寒论辨证论治及方药研究。E-mail：728887482@qq.com 728887482@qq.com 2 指导 湖北中医药大学（湖北 武汉 430065） 湖北中医药大学（湖北 武汉 430065） 河南经方医药研究所（河南 郑州 450046） 河南经方医药研究所（河南 郑州 450046） 金冠羽 附子粳米汤是《金匮要略》治疗寒湿腹痛的经方。揆度经典，从条文解读、药症分析、组方配伍研究发现，其方证病机是中虚寒湿，脾胃失治，具有温阳化饮，益气止逆之功；提高辨识包括仲景应用、配伍规律、随症加减，从证机高度全面认识附子粳米汤，扩大临床应用，合理加减化裁；以二则急危重症医案为例，表明在西医重症监护下配合中医辨证论治，可取得良好疗效。 附子粳米汤 配伍 病机 附子粳米汤是张仲景《金匮要略》中治疗寒湿腹痛的经方，由附子一枚（炮）、半夏粳米各半升、甘草一两、大枣十枚组成。笔者根据考证及运用体会，认为原方的用量约为附子3g、半夏12g、粳米24g、甘草3g、大枣9g。临床运用该方既遵从经典认识，又不只局限于治疗腹痛，通过审明该方治疗病机，进而扩展其临床应用范围。 1 揆度经典，把握精髓 1 欲要临床灵活运用附子粳米汤，必须掌握该方的基本应用，即理清《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》的相关内容。 1.1　条文解读 2 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》曰：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”通过解读条文，笔者发现附子粳米汤证病性是虚寒，病位在脾胃、三焦。 思辨病性是虚寒。“腹中寒气”，张仲景明确为寒证，但虚实仍要辨明，重点在“切痛”。考东汉·许慎《说文解字·刀部》，清代·段玉裁注曰：“权时之事，如以刀切物，苟取整齐，不顾长短纵横，故言一切。”“切”有“权时”和“一切”之意。东汉·朱浮《为幽州牧与彭宠书》曰：“而浮秉征伐之任，欲权时救急。”王充《论衡·答佞》云：“人操行无恒，权时制宜。”东汉时期“权时”都有“暂时”之意，与“长久”形成对比，即“腹中寒气”为病程日久，“切痛”为一时之变；“如以刀切物……故言一切”表明疼痛的范围是整个腹部。纵观《伤寒论》与《金匮要略》，对于实性急性腹痛张仲景多用芍药，如条文“法当腹中急痛”“因而腹满时痛……若大实痛”“妊娠腹中疞痛”等皆重用芍药，又如小柴胡汤、三物白散、通脉四逆汤、白术散等方后加减注腹痛加芍药，而本方腹痛未用芍药，故病性为虚。综合以上分析，该方治疗的病证病性为虚寒。 明确病位在脾胃，祸延三焦。清代·喻嘉言《医门法律·中寒门》认为“邪初犯胃”，症见“呕吐”；柯韵伯《伤寒来苏集·阳明脉证下》指出“胃虚则中寒”“胃虚则阳明转属于太阴”；李彣《金匮要略广注·卷中》发挥“脾胃喜温恶寒”，从病位上明确责之脾寒。脾为后天之本，脾阳来源于肾阳，王旭高《退思集类方歌注·理中类》指出“此益胃通阳温肾之剂”，《素问·金匮真言论》指出“开窍于二阴，藏精于肾”，说明病位也在肾；又“雷鸣”为水湿逆乱，所害大肠，治在肾阳、胃家；吴仪洛《成方切用·祛寒门》指出胸胁逆满是“腹中阴寒奔迫，上攻胸胁”，正如陈元犀《金匮方歌括·卷三》所言：“以气逆为病迸于上，寒生为病起于下，而交乎上下之间者，土也。” 1.2　药症分析 2 附子，味辛，性大热，《神农本草经·草部下品》谓其“主治风寒”“温中”；南朝·陶弘景《名医别录·下品》在此基础上言其“为百药长”；清代·徐大椿《神农本草经百种录·下品》言其“暴烈性发，体益不支，脏腑娇柔之物，岂能无害，故须审慎用之”。所以传统医学认为附子可回阳救逆，祛寒止痛。 半夏，味辛，性温，《神农本草经·草部下品》谓其可用于“头眩胸胀，咳逆肠鸣”；明代·缪希雍《本草经疏·草部下品之上》进一步发挥，认为其“消心腹胸膈痰热满结”，可用于“心下急痛坚痞，时气呕逆”。所以传统医学认为半夏有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结之功。 甘草，味甘，性平，《神农本草经·草部上品》谓其“解毒”；清代·陈其瑞《本草撮要·卷一草部》言其“解百药毒奇验”。 粳米，味甘苦，性平，无毒，《名医别录·下品》谓其“主益气，止烦，止泄”；唐代·李绩（苏敬）《新修本草·卷第十九》批注云：“此即今常所食米。” 大枣，味甘，性平，《神农本草经·果菜类上品》言其“主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气”“和百药”。 1.3　组方配伍 2 药症是方证的基础，方证是药症的升华，方证配伍体现在药味与剂量 [ 1 1 ] 。附子与半夏乃相反相使配伍。相反使用如清代·戈颂平《伤寒指归》所言：“以附子辛热，温在下元阳；以半夏辛平，降逆上之水气。”相使使用在于二者辛热（温）助阳，体现《素问·至真要大论》“寒者热之”的逆治思想，附子助半夏益阳燥湿化饮，半夏助附子温阳健脾散寒。甘草、大枣、粳米乃相须配伍，甘草、粳米补中益气止泻，粳米、大枣益气养血健脾。附子、半夏与甘草、粳米、大枣乃相反相使配伍，相反在于润燥同用，相使在于甘草、粳米、大枣助附子、半夏温阳燥湿化饮不伤正，扶正以祛邪。 权衡该方配伍，选药设量从证机、病变脏腑、纠正用药弊端三个方面来认识。病变的证机在于寒气腹痛下利，因此选用附子温阳散寒，粳米益气止泻，附子与粳米用药比为1∶8，提示温阳散寒与健脾止泻扶正祛邪比例关系；病变的脏腑在脾胃，中焦脾胃主气机斡旋，脾主升而胃主降，附子与半夏用药比为1∶4，提示脏腑气机升降用药关系；附子与半夏的药性毒性俱强，方中甘草有“国老”美称，大枣“和百药”，附子、半夏与甘草、大枣比例为1∶4∶1∶3，提示峻烈药与缓急药增效减毒配伍关系。 从以上可知，附子粳米汤证的病机为中虚寒湿，脾胃失治。该方有温阳化饮，益气止逆之功。 2 提高辨识，扩展应用 1 认识附子粳米汤，临证仅能治疗与经文相似疾病，但是若能辨清附子粳米汤证，便能够扩展其使用范围，这就需要理清附子粳米汤中药物及其药对在张仲景学术中的应用，以便更好地掌握该方所切中的证机。包含仲景用法、配伍规律、随症加减三个方面。 2.1　仲景用法 2 《伤寒论》与《金匮要略》除去重复部分，附子粳米汤所包含药物进行配伍的经方共163首，其中，甘草124首，附子37首，半夏40首，大枣66首，粳米6首。 在汤剂中，甘草配伍的经方，用量从六铢到四两，二两出现的频次最多，为20次；附子配伍的经方，用量从一枚到三枚，一枚出现的频次最多，为7次；半夏配伍的经方，用量从半升（14枚~15枚）到二升，半升出现的频次最多，为5次；大枣配伍的经方，用量从十枚到十二枚，十二枚出现的频次最多，为3次；粳米配伍的经方，用量为一升。药对配伍的经方中，甘草与大枣比例为2∶3时出现的频次最多，为19次；粳米与甘草比例为4∶1时出现的频次最多，为2次；附子与甘草比例为1∶2时出现的频次最多，为6次 [ 2 2 ] ；半夏与甘草比例为4∶3时出现的频次最多，为4次；半夏与大枣比例为4∶3时出现的频次最多，为4次。角药配伍 [ 3 3 ] 的经方中，附子与甘草、大枣比例为1∶2∶3时出现的频次最多，为3次；半夏与甘草、大枣比例为4∶3∶3时出现的频次最多，为6次；附子、半夏与甘草比例为1∶4∶3，频数1次；粳米与半夏、甘草比例为4∶2∶1，频数1次。 2.2　配伍规律 2 通过对张仲景的用药剂量分析，发现药物具有常规运用与特殊运用。常规运用即针对病证：附子常用量为一枚（一次治疗量3g）即可温阳散寒，止痛救逆，当在辨证有寒时使用；粳米用量低于半升即可益胃生津，半升以上（一次治疗量24g）又可益气止泻，当在辨为中焦气虚或因气虚不运导致的阴津亏虚时选用；半夏半升（一次治疗量12g）即可燥湿化痰，降逆止呕，当在辨为痰湿证时运用；甘草剂量低于二两（一次治疗量6g）主要发挥调和诸药功效，大于二两又可益气建中，当与毒性药物半夏、附子配伍时，又须考虑减毒作用，需要加大甘草剂量，达到益气与减毒的双重作用；大枣常用量为十二枚，具补益气血之功，气血亏虚即可选用。 特殊运用体现在脏腑生理特性、纠正用药弊端。试以半夏为例说明，余皆仿此。《中国药典》（2015年版）指出半夏归肺、脾、胃经，燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结。《素问·脏气法时论》提出“肺苦气上逆，急食苦以泄之”“肺欲收……辛泻之”“脾苦湿，急食苦以燥之”“脾欲缓……用苦泻之”。中医认为肺手太阴之脉，脾足太阴之脉，二者同属于太阴，太阴主湿，“喜燥恶湿”，喜温恶寒。正是由于半夏功效符合太阴湿土特性，符合肺、脾胃脏腑特点，临证只要辨证为痰湿都可选用半夏，即能取得良好效果。例如泽漆汤临床常用来治疗肺部痰热证，病位在肺，或与脾胃相关。痰饮病当用辛药温化，半夏为痰湿要药，性味归经符合其脏腑生理特性，但是该病证病性属热，而半夏性温，违反了“热者寒之”的基本治则，此时可通过恰当药对配伍或炮制加工消除矛盾，更好地发挥半夏的主治功效。 纠正用药弊端即通过最佳药对配伍发挥要药的主治功效。临床中，有些要药针对疾病发挥了主治功效，但是使用时用量太大或药性过偏，不利于整体组方的协同治疗，就可通过中医七情配伍理论，纠正用药弊端，增效减负。例如《金匮要略》的麦门冬汤治疗的火逆上气，病因为火热伤阴，参照《素问·阴阳应象大论》中“壮火食气……壮火散气”“热伤气”的言论，需要运用“壮水之主，以制阳光”的治法，方中麦门冬用至七升，其性味属甘寒，滋阴则滋腻、性寒则伤胃，不利于麦门冬发挥治疗作用，此时选用符合脏腑特性、药性辛温的半夏，既协助麦门冬下气降逆，又兼制其甘寒之性，从而消除弊端，提高疗效。 2.3　随症加减 2 临床运用附子粳米汤既要切中证机，明确治疗方向，又要随症加减，符合个体需求。若水饮为主，须增强健脾利湿药，加白术、菖蒲、生姜；若阳虚为主，须增加温阳散寒药，加桂枝、川椒、干姜；若腹痛为主，加草乌、细辛、通草；若呕吐为主，加吴茱萸、生姜、白豆蔻；若小水不利，加茯苓、泽泻、蒲黄。 3 临床实战，典型病例 1 案1 马某，男，73岁，新疆人。2019年6月11日初诊（通过微信联系）。主诉：咳痰带血伴呼吸困难3月余，加重半月余。现病史：患者于2019年初因行动不便所致外伤，自我怀疑有脑梗塞复发，恰逢感冒期，到当地医院输液治疗（用药不详），效果不佳，2019年5月下旬加重，遂转至乌鲁木齐市某三级甲等西医院ICU病房，咳嗽，咳红褐色泡沫痰，呼吸困难，持续高热，西医给予持续性低浓度吸氧、抗生素、激素（地塞米松、强的松龙）、硝酸甘油、雾化吸入等治疗，呼吸困难、高热、咳嗽等情况均未见明显好转。大便次数少，小便量少。刻下症：咳嗽，咳红褐色泡沫痰，短气，呼吸困难，发热，不恶寒，体温在39 <math id="M1"><mo>℃</mo></math> http://html.publish.founderss.cn/rc-pub/api/common/picture?pictureId=17349446&type= http://html.publish.founderss.cn/rc-pub/api/common/picture?pictureId=17349444&type= 3.30200005 2.79399991 以上，口渴喜饮，大汗，午后加重，饮食不佳，5天未解大便，小便量少，精神差，舌暗红，苔燥厚黄。既往史：有腔隙性脑梗死后遗症病史、高血压病史、冠心病病史，时间及用药均不详。心电监护示：血压151/79mmHg，心率130次/分，血氧饱和度数值不详，呼吸频率36次/分。西医诊断：①重症肺炎；②Ⅰ型呼吸衰竭；③慢性心力衰竭（心功能四级）；④脑梗死后遗症；⑤冠心病；⑥高血压。中医诊断：喘证。予附子粳米汤合竹叶石膏汤加减。药用：制附子3g，清半夏12g，大米20～30粒，甘草12g，红枣9g，竹茹45g，桂枝6g，白薇6g，蜜桑白皮12g，石膏30g（布包），竹叶15g，麦冬24g，党参6g，防风9g，桔梗12g，生姜15g。3剂。水煎温服，日3次，150mL/次。 2019年6月15日二诊：患者仍咳血痰，咽喉不利，咳时须拍打后背，自觉减轻，发热减轻，体温维持在37.5 <math id="M2"><mo>℃</mo></math> http://html.publish.founderss.cn/rc-pub/api/common/picture?pictureId=17349446&type= http://html.publish.founderss.cn/rc-pub/api/common/picture?pictureId=17349444&type= 3.30200005 2.79399991 以下，汗出不多，其他略有好转，舌暗红，苔白。血压120/71mmHg，心率97次/分，血氧饱和度89%，呼吸频率26次/分。予附子粳米汤合苓甘五味姜辛夏杏汤加减。药用：制附子3g，清半夏15g，大米20～30粒，生甘草6g，红枣15g，桂枝9g，白薇6g，白茅根15g，蜜桑白皮12g，茯苓24g，生白芍18g，浮小麦30g，苍术15g，炒杏仁12g，五味子6g，细辛6g，干姜12g，甜葶苈12g，生龙骨30g，生牡蛎30g。3剂。水煎温服，日3次，150mL/次。 2019年6月18日家属回报：患者自主咳出陈旧样黑色血痰后，嗓子清爽，已停止吸氧，无咳嗽咳痰，无发热，二便已调，纳可，精神可。血压120/70mmHg，心率72次/分，血氧饱和度95%，呼吸频率22次/分。患者后续办理出院，嘱其规律作息，清淡饮食。随访半年，一切稳定。 按 根据患者纳差、短气、大便少辨为脾胃气虚；根据大汗、饮不解渴、小便少辨为阳虚津弱；根据红褐色泡沫痰多、舌苔厚辨为痰饮水湿。附子粳米汤益气生津、温中化饮；竹叶石膏汤止热除烦，益胃生津；白薇、防风、桂枝、竹茹解热疏风；蜜桑白皮、桔梗泄热平喘。二诊患者舌苔由燥转润，症状缓而不解，料想是由于西药用药过于伤阴所致，其病性仍属寒多热少，附子粳米汤符合证机，再以苓甘五味姜辛夏杏汤温肺化饮，葶苈泻肺平喘，龙骨、牡蛎安神止惊。共服汤药6剂，旬日而愈。 案2 陈某，男，84岁，武汉人。2018年5月1日初诊。主诉：咳嗽1月余，加重伴发热2周，昏迷1天。现病史：患者于2018年3月开始出现咳嗽、便溏等症状。2周前受凉后咳嗽加重，喉中有痰，不易咯出，伴腹泻，发热，每日上午体温均在39.5~40℃之间波动，其余时间体温在37.0~38.2℃之间波动，经西药治疗（具体不详），症状无缓解。1天前突然出现高热、呼之不应、大小便失禁等，西医予对症处理并告病危。刻下症：患者晨见高热，大汗淋漓、质黏、汗出热不退，神志不清，呼之不应，双上肢水肿，四肢温，口臭，无呕，大、小便失禁，小便黄、大便臭，面色潮红，牙齿枯燥，舌红，舌质干燥、散在黄色腐苔易拭去，白昼脉滑细数，夜晚脉短、沉缓无力。既往史：有高血压、糖尿病和脑梗死病史，脑梗死后遗留右侧肢体偏瘫、偏盲、失语、吞咽困难，需长期卧床和鼻饲，其骶尾骨处和双侧外踝等多处可见褥疮。心电监护示：血压90/45mmHg，心率85/分，血氧饱和度80%，呼吸频率38次/分；心电图示阵发性房颤、频发早搏。西医诊断：①感染性休克；②肺部感染合并呼吸衰竭；③阵发性房颤；④频发早搏；⑤高血压；⑥糖尿病；⑦脑梗死后遗症；⑧褥疮。中医诊断：脱证。予附子粳米汤合小柴胡汤合白虎汤加减。药用：制附子6g，清半夏15g，大米20粒，生甘草10g，红枣9g，柴胡24g，黄芩10g，红参10g，生石膏25g，知母10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，山茱萸30g，干姜15g，桂枝10g。3剂，浸20min，煎煮40min，每小时鼻饲50mL，昼夜不停。 2018年5月2日上午患者清醒，大汗止，面色苍白，小便浅黄，仍见发热，上午体温在36.5~37.3℃之间波动，下午体温在38.0~38.5℃之间波动，大便溏泻，舌红光面有裂纹、黄腐苔易拭去，双脉短细软无力、一息五至。心电监护示：血压115/70mmHg，血氧饱和度90%，心率88/分，呼吸频率25次/分。在原思路方剂基础上加减，治疗月余，最终由病危等级改为病重，可转院回归故里。 按 患者舌上腐苔可拭，病情危重，辨为中气欲绝；大汗淋漓、质黏辨为亡阳欲脱，津气欲绝；二便失禁、口臭无呕、面色潮红辨为阴阳格拒。附子粳米汤顾护脾肾；小柴胡汤调畅三焦；白虎汤清泻阳明；龙骨、牡蛎、山茱萸、桂枝敛阳摄阴，振奋阳气。诸药配伍，以建其功。 4 小结 1 通过深入探析附子粳米汤药物功效及方证配伍规律，笔者发现其病机为中虚寒湿，脾胃失治，具有温阳化饮、益气止逆之效。从证机高度定位该方，不只局限于治疗寒气腹痛，又可扩展治疗临床其它疾病，既能医治轻症慢病，也可用于缓急救危。上述两则急危重症病例能够取得良好疗效，正是在西医重症监护的同时，协同发挥中医辨证论治特色，准确审视病机，确定对应治法，恰当选用附子粳米汤。 参考文献 王 付 . 经方方证用量发微与探索 [J]. 中医杂志 , 2014 , 55 （ 8 ）： 636 - 640 . 经方方证用量发微与探索 王 付 . 学用四逆汤方证的思考与探索 [J]. 中华中医药杂志 , 2017 , 32 （ 2 ）： 635 - 637 . 学用四逆汤方证的思考与探索 吴建军 , 姜良铎 , 于小佳 , 等 . 浅谈角药在慢性阻塞性肺疾病稳定期中的应用 [J]. 中华中医药杂志 , 2019 , 34 ( 2 )： 613 - 616 . 浅谈角药在慢性阻塞性肺疾病稳定期中的应用 1671-2749（2020）05-0018-04 汪瑶,关庆亚,指导：王付.附子粳米汤应用思考与探索[J].中医药通报,2020,19(05):18-21. 汪瑶,关庆亚,指导：王付.附子粳米汤应用思考与探索[J].中医药通报,2020,19(05):18-21. 2019-09-04 2020-10-25 2021-07-09 中医药通报 5 19