顾维超治疗不孕症验案二则赏析^※

顾维超治疗不孕症验案二则赏析 ※ 1 first-author 刘成全，男，医学博士，主任中医师，硕士研究生导师。主要从事中医妇、儿科疾病的防治研究。 刘成全，男，医学博士，主任中医师，硕士研究生导师。主要从事中医妇、儿科疾病的防治研究。 2 扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院（江苏 淮安 223002） 扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院（江苏 淮安 223002） 徐州医科大学附属淮安医院（江苏 淮安 223002） 徐州医科大学附属淮安医院（江苏 淮安 223002） 蒋艺芬 本文选取顾维超治疗不孕症医案二则，分析其治疗不孕症的临证思路，从辨证角度诠释其临床用药心得，以求以点窥面，阐发顾维超治疗不孕症学术经验。 顾维超 不孕症 名医验案 中医药疗法 女子与配偶同居1年，性生活正常，未避孕而未孕者；或曾有过妊娠，未避孕而又一年未再受孕者，称为不孕症。前者为原发性不孕；后者为继发性不孕 [ 1 1 ] 。我国不孕症发病率为7%～10% [ 2 2 ] 。不孕不育是人口问题中的一种严重的生殖健康事件，对不孕不育的治疗是社会和医疗界高度关注的问题 [ 3 3 ] 。 顾维超主任中医师（以下简称顾师）为江苏省首批名中医、全国第五批老中医药专家学术经验指导老师、博士研究生导师，从医50余年，临床思路开阔，擅长治疗疑难杂病，在治疗不孕症方面亦卓有疗效。现兹选顾师论治不孕症验案2则予以浅析，冀以传承师术，以飨同道。 1 原发性不孕症案 1 倪某，女，26岁，2013年8月6日初诊。主诉：婚后2年余，未避孕至今一直未孕。男方经查无生殖系病变，精液常规亦无异常。患者月经周期规律，近年每于经前即作乳胀，少腹亦作胀痛，腰酸沉。经期虽准，但经行时小腹疼痛并有冷感。经色紫暗，有瘀块，每次经行之初2～3日经量偏多，后则滴沥而下，延至10余日渐净。经净后带下增多，质稠，伴有阴痒。诊其面色黄白少华。舌质暗淡，苔薄白，脉细弦尺弱。末次月经：2013年7月14日。此值经前，先予疏肝理气，暖宫祛寒，补肾壮腰。方选四逆散合当归芍药散加减，药用：柴胡10g，枳壳10g，香附10g，炒白芍15g，炙甘草10g，当归10g，白术15g，茯苓30g，川芎10g，泽兰、泽泻各15g，小茴香10g，紫石英30g，炒杜仲15g，续断20g，红花10g。7剂。水煎服，每日1剂，煎两遍，分2次温服。嘱忌食生冷饮食等。 2013年8月14日二诊：双乳及小腹胀痛明显减轻，今日早晨月经已来潮，经量较前增多，经色暗红有瘀块，伴腰酸沉明显。舌质暗淡，苔薄白，脉沉细较弱。方选当归芍药散加减，药用：当归12g，川芎10g，炒白芍15g，熟地15g，炒白术15g，茯苓30g，泽兰15g，三七粉3g（冲服），艾叶15g，小茴香10g，鹿角霜20g，炮姜6g，益母草30g，炒杜仲15g，桑寄生20g，续断20g。7剂（煎服法同前）。 2013年8月22日三诊：此次月经已历8天，经量已渐减少。自觉头昏头晕，腰酸肢软，乏力易倦，小腹亦有坠胀感。舌质淡，苔薄白，脉沉细较弱。方选升陷汤合四乌贼骨一芦茹丸加减，药用：黄芪30g，党参20g，白术15g，当归12g，白芍15g，柴胡6g，桔梗8g，枳壳15g，煅乌贼骨30g，茜草炭15g，仙鹤草40g，刺五加30g，山萸肉15g，续断20g，桑寄生20g，功劳叶30g，炙甘草10g。7剂。 2013年9月1日四诊：服上方第2天月经即净，此次月经共持续10天。近2日出现头昏，乏力，口干苦，小便黄。昨日开始带下量多，质稠，色黄，小腹胀痛，阴痒明显，已在外院作阴道分泌物细胞学检测提示为炎性细胞。舌质淡紫，苔微黄，脉细小弦。治当补脾肾，清利下焦湿热。方选当归芍药散加味，药用：当归12g，川芎10g，赤芍15g，白术15g，茯苓30g，泽泻30g，杜仲20g，狗脊20g，红藤20g，败酱草20g，川楝子10g，延胡索15g，椿根皮20g，白英20g，芡实15g，莲须20g，枳壳10g。14剂。 2013年9月15日五诊：服上方后黄带渐净，阴道不痒。昨日下午月经已至，月经量正常，有少量瘀块，小腹稍胀并有冷感，矢气较多，腰稍酸沉。舌质暗紫，苔薄白，脉沉细尺弱。仍以当归芍药散加味，药用：当归12g，川芎10g，熟地10g，炒白芍15g，白术15g，茯苓30g，泽兰、泽泻各15g，益母草20g，三七粉3g（冲服），艾叶8g，小茴香10g，续断30g，桑寄生20g，炒杜仲20g，乌药12g。6剂。 2013年9月21日六诊：此次月经持续5日即净，经量适中。患者自觉腰酸沉，带下色白，量多，质稀。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。治当益肾壮腰，补脾固带。用毓麟珠合温胞饮方加减，药用：炒杜仲30g，续断20g，桑寄生20g，狗脊15g，党参15g，白术15g，当归10g，茯苓20g，芡实20g，莲须20g，煅乌贼骨30g，菟丝子20g，泽泻30g，山萸肉15g，巴戟天10g，陈皮15g。14剂。 2013年10月25日七诊：月经逾期10日未潮，亦无明显不适症状。舌、脉如常。尿妊娠试验提示阳性；B超检查提示早孕。因无不适症状，暂不服药，静观孕后反应。 2014年4月16日患者来院告知，近日在妇产科检查胎孕无异常，胎体符合6个月大小。孕妇心情愉悦，并表达谢意。 按 “求嗣”之法，首当求因，确定何故使然，再当对因论治。对此，中医妇科古籍早有详细论述，并积累了诸多效验方药。例如，《宋氏妇科秘书·求嗣门》云：“妇人之道，始于求子，求子之法，必先调经。每见妇人之无子者，其经必或前或后，或多或少，或将行而作痛，或行后而作痛，或黑或紫，或淡或凝，而不调。不调则气血乖争，不能成孕矣。大抵妇人无子，多因气血俱虚，不能摄养精气故也。肥人多痰，躯脂满溢，闭塞子宫，治需消痰，养血，顺气。瘦人多火，子宫干燥，无血，治宜清热补血。”可见，宋氏之论不孕十分全面，确符当今临床实际。此例患者病因既有肝郁气滞，又有胞宫虚寒、肾虚脾弱、湿浊下趋诸因素导致婚后近2年未孕。顾师围绕月经不调之因，先后用四逆散加味以治经前所现肝郁诸症；用当归芍药散加味以治经行腹痛、有瘀块、腰酸沉诸症；用升陷汤合四乌贼骨一芦茹丸加减以治月经淋漓久不净；再以当归芍药散加入清利湿热之品以治经后带下色黄、量多病症；后以毓麟珠合温胞饮加减于经后调理脾肾阳气虚损之症。如此调治近2个月，终使女方受孕，实现其求嗣之夙愿。 2 继发性不孕症案 1 林某，女，30岁， 2013年7月18日初诊。主诉：未避孕2年未孕。15岁月经初潮，平素月经稀发，2～3个月一潮，在外院诊断为多囊卵巢综合征。2011年5月怀孕2个月自然流产。末次月经：2013年7月16日。刻诊：月经色暗，量不多，夹少量血块，腰部酸沉，小腹坠胀刺痛，时有冷感，神疲乏力。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。平日自觉体虚，手足不温。辨属脾肾两虚。因患者正值经期，故予益气养血温经。方选八珍汤加味，药用：黄芪30g，党参15g，白术15g，茯苓20g，熟地10g，当归10g，川芎10g，炒白芍15g，益母草20g，炮姜10g，仙鹤草30g，续断30g，桑寄生30g，炙甘草6g。6剂，水煎服，每日1剂，煎两遍，分2次温服。嘱忌食生冷饮食等。 2013月7月24日二诊：月经已净，现仍觉身倦乏力，手足不温，腰酸软，带下色白、质稀、量多。观其面色黄白少华。舌质淡红，苔薄白，脉沉细弱。治以益气养血，培补脾肾，以备再孕。方以毓麟珠加味，药用：党参15g，炒白术15g，茯苓20g，芡实30g，熟地黄10g，当归10g，白芍15g，川芎10g，菟丝子30g，鹿角霜10g，巴戟天15g，杜仲30g，川椒10g，炙甘草10g。10剂。 2013月8月6日三诊：腰酸明显减轻，前几日带下渐少，质稠，呈透明状，稍觉双乳作胀。观其面色转红润。舌质暗红，苔薄白，脉沉细弦。上方去巴戟天，加紫石英20g（先煎），香附10g，莲须20g。10剂。 2013年8月18日四诊：昨天月经来潮，量中等、色红，夹少许血块，小腹偶有刺痛，腹部冷感减轻，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。予7月18日方续用6剂。 2013年8月25日五诊：月经昨日已净，腰酸未作，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。治宜温肾暖宫促排卵。用五子衍宗丸加味，药用：菟丝子30g，枸杞子15g，覆盆子20g，五味子12g，党参15g，白术15g，炒山药30g，当归12g，蛇床子15g，紫石英20g（先煎），吴茱萸8g，仙灵脾20g，巴戟天12g，杜仲15g，炒车前子20g，苏梗15g。10剂。 2013年9月25日六诊：月经逾期至今未潮，自测早孕试纸（+），晨起欲呕，纳谷欠佳。舌质淡红，苔薄白，脉细略滑。查血清人绒毛膜性腺激素（HCG）521.3mIU/ml，诊断：早孕。治以补肾安养胎元。予寿胎丸合安奠二天汤加减，药用：菟丝子30g，续断20g，桑寄生20g，阿胶10g(烊化)，熟地15g，党参15g，炒白术15g，山药15g，茯苓15g，当归10g，山萸肉15g，杜仲15g，砂仁6g，枸杞子15g，姜汁炒竹茹12g，陈皮10g，炙甘草10g。10剂。 其后，患者以第六诊方加减调治至孕16周停药，及期分娩一健康男婴。 按 顾师认为，该例患者久患多囊卵巢综合征，此病为当今妇女的难治病症之一，也是导致妇女不孕或孕而难成的病症。此例经用补肾调冲任、暖宫温经治法方药，终使患者顺产一子，实属难得之幸事。顾师认为本例病症，其主要病因有两个方面：一是肾气精血不足，冲任损伤；二是胎元先天不健，则易导致孕而自然流产。因此，针对上述二因及病理，补脾肾，益气血，调冲任，促其受孕，待孕后又当安胎养元，有助于胎孕成功。 细析本例患者由于素体虚弱，来诊时又值经期，症见神疲乏力、腰膝酸软、小腹作痛等症。辨属脾肾两虚，气血不足，兼有寒瘀滞留胞宫。故首诊先以八珍汤加味治之。方中加黄芪益气补血；续断、桑寄生补肾壮腰；益母草活血化瘀；仙鹤草止血；炮姜温宫散寒。诸药合用，补肾益气养血、温经活血祛瘀。二诊时患者身倦乏力、腰酸软、带下明显偏多，此属脾肾亏虚之象，当培补脾肾，故予毓麟珠加味。方中用党参、炒白术、炙甘草、茯苓、芡实益气健脾；当归、白芍、川芎养血；熟地黄、菟丝子补益肾阴；杜仲健肾壮腰；巴戟天、川椒、鹿角霜等温补肾阳，既助氤氲乐育之气，又除腰酸膝软诸症。三诊时患者面色红润，腰酸明显减轻，唯觉乳胀不适，此乃体质逐渐复原之象，治之仍用二诊方加入香附、莲须、紫石英疏肝健脾、暖宫助孕之药。四诊时月经及期来潮，续用一诊时的八珍汤加味，补肾益气养血。五诊时月经已净，腰酸、小腹刺痛等症状均已明显减轻，转用五子衍宗丸，再加入补肾、温阳、益气等药，以达温肾暖宫，促助精卵作用。六诊时月经逾期未潮，经查已孕，对于此例既往体弱多病患者，为求健康孕育，遂即转用补肾固胎养元法治疗，予寿胎丸合安奠二天汤加减。方中菟丝子、山萸肉、熟地、杜仲补肾益精，固摄冲任，以夯实肾基；党参、茯苓、炒白术、枸杞子、山药、炙甘草、阿胶健脾益气养血，以滋后天化源，助肾安胎；续断、桑寄生亦能补肾安胎；砂仁、陈皮、竹茹醒脾理气、调中安胃。诸药合用，可达补肾健脾、安胎之效。此后一直用此方加减调治至孕16周停药，如期产得一健康男婴。 参考文献 罗颂平 , 刘雁峰 . 中医妇科学 [M]. 3版 . 北京 : 人民卫生出版社 , 2019 : 281 . 中医妇科学 谢 辛 , 孔北华 , 段 涛 . 妇产科学 [M]. 9版 . 北京 : 人民卫生出版社 , 2019 : 361 . 妇产科学 冒韵东 , 刘嘉茵 . 不孕症诊治临床路径 [J]. 中国实用妇科与产科杂志 , 2013 , 29 ( 9 ): 690 . 不孕症诊治临床路径 1671-2749（2020）05-0067-03 刘成全,顾润环.顾维超治疗不孕症验案二则赏析 ※ [J].中医药通报,2020,19(05):67-69. 刘成全,顾润环.顾维超治疗不孕症验案二则赏析※[J].中医药通报,2020,19(05):67-69. ※基金项目 第五批全国老中医药专家学术经验继承工作项目（No.国中医药人教函〔2012〕123号）；第二批江苏省名老中医药专家传承工作室建设项目（No.苏中医科教〔2016〕6号）；江苏省中医药管理局科技项目（YB2015127）；第三批江苏省综合（专科）医院示范中医科建设项目（No.苏中医政〔2018〕19号） 2020-05-27 2020-10-25 2021-07-09 中医药通报 5 19