眉棱骨痛病因病机及证治分析^※

眉棱骨痛病因病机及证治分析 ※ 1 first-author 2 3 1 3 1 2 3 corresp 彭清华，男，二级教授。研究方向：中医药防治眼底病、青光眼、眼表疾病。E-mail：pqh410007@126.com 彭清华，男，二级教授。研究方向：中医药防治眼底病、青光眼、眼表疾病。E-mail：pqh410007@126.com pqh410007@126.com 湖南中医药大学（湖南 长沙 410208） 湖南中医药大学（湖南 长沙 410208） 湖南中医药大学第一附属医院（湖南 长沙 410007） 湖南中医药大学第一附属医院（湖南 长沙 410007） 中医药防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重点实验室（湖南 长沙 410208） 中医药防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重点实验室（湖南 长沙 410208） 金冠羽 眉棱骨痛是一种自觉症状，常突然发作，呈阵发性疼痛。其病因较为复杂，历代医家总结出多种病因，如风、痰、热、气逆等，病因之间也可相互夹杂，如风热、风痰、痰热等；病位多与肝、足阳明胃经、足少阳胆经、足太阳膀胱经相关；治疗上有从肝论治、从风论治、从痰论治等。 眉棱骨痛 病因 风 热 眉棱骨痛是一种患者主观的症状，可单侧或双侧疼痛，除眶上切迹按压痛外，一般无明显体征改变，在疼痛剧烈时，可痛连眶内或两颞，有时也伴有眼珠的胀痛，发作呈阵发性疼痛的特点。该病病因较复杂，与鼻窦炎、上呼吸道感染、经期、神经衰弱等有关 [ 1 1 ] 。 在明代之前，眉棱骨痛仅作为症状，如《太平惠民和剂局方》记载：“又治妇人血风，头皮肿痒，眉棱骨痛，旋晕欲倒，痰逆恶心。”直至明代，戴思恭的《证治要诀》首次记载了眉棱骨痛的病名。 对眉棱骨痛的病因病机及其治法，历代医家论述颇多，现对此作一总结。 1 病因 1 随着历代医家认识上的不断深入，眉棱骨痛的病因认识逐渐趋于完善，主要有风、痰、热、气逆等，而病因之间又可相互夹杂，如《内科摘要》认为眉棱骨痛的主要病因是风邪与热邪合而为病，《古今医鉴》则认为湿痰也是眉棱骨痛的重要病因。 1.1　风 2 《审视瑶函》将眉棱骨痛称为“阴邪风症”，《证治准绳》 [ 2 2 ] 将眉棱骨痛称为“阴邪风”，认为本病多发于六阳用事之时，元气虚损、精气弱者还有内证之患，即本病不仅在表，体虚者还可入里。若兼火者，则有外证之病。《罗氏会约医镜》认为眉棱骨痛与风寒、郁热和痰湿有关：“治眉棱骨痛，外挟风寒，内成郁热，有兼痰湿者。”《类证治裁》则认为风热是眉棱骨痛的病因，但痰湿内郁也是眉棱骨痛不可缺少的因素。陈达夫教授认为风邪是本病的主要病因 [ 3 3 ] 。 1.2　痰 2 《证治准绳》认为眉棱骨痛的病因是患者体内素有湿痰，感受外邪（风邪）之后，痰随风邪上犯眉骨，阻滞经络，气血凝滞，不通则痛，痰每随风邪上犯则发为眉棱骨痛，故而眉棱骨多呈阵发性疼痛。《杨氏家藏方》中将痰作为眉棱骨痛的直接病因：“水玉汤治眉棱骨痛不可忍者，此痰厥也。”《丹溪心法》说：“眉眶痛，属风热与痰。作风痰治，类痛风。”《医学入门》说：“玉液汤治七情气郁，生痰上逆，头目眩晕，心嘈怔悸，眉棱骨痛。” 1.3　火热 2 《温疫论》指出“如浮越于阳明，则有目痛、眉棱骨痛、鼻干”“如目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠，此邪热溢于阳明经也”，故火热之邪可导致眉棱骨痛。 1.4　气逆 2 《严氏济生方》将眉棱骨痛的病因归为七情郁而生涎上逆：“其七情所感，遂使脏气不平，郁而生涎，结而为饮，随气上逆，令人眩晕，眉棱骨痛，眼不可开，寸脉多沉，有此为异耳。”《景岳全书》也认为七情郁而化火，痰火上逆可导致眉棱骨痛。 2 病位 1 2.1　肝 2 《证治要诀》认为眼为肝所属，眉棱骨痛在白日加重，是因为眼视光明导致，故眉棱骨痛的病位也应在肝，并认为病性为虚。《原机启微》则将虚证具体为肝血虚，认为肝主藏血，肝血虚则目失荣养，发为眉棱骨痛，在亡血过多时更易发生，故将本病称为“亡血过多之病”。《医说》中解释了眉棱骨属肝的原因：眉毛横向生长，禀承木气，与肝的生理功能相似，故属肝，眉毛又生长在眉棱骨上，故而眉棱骨的病变，也应责之于肝。《秘传眼科七十二症全书》 [ 4 4 ] 认为临床眉棱骨痛的患者大多怒气较盛，与肝火旺盛有关，故而推测其病位在肝。因肝经循行部位经过眉棱骨，肝胆经相表里，故《外科证治全书》认为从经络循行角度看，眉棱骨痛属于肝胆经的病变。 《审视瑶函》认为眉棱骨痛与肝最为相关，肝血不足、肝火上炎、肝郁化火等均可导致眉棱骨痛 [ 5 5 ] 。《医碥》说：“若心肝壅热，上攻目睛而痛，亦目系与眉骨牵引而痛。”《眼科阐微》说：“凡眉棱骨痛甚，此肝虚而痛也。” 《医学心悟》也认为肝经血虚可导致眉棱骨痛，若疼痛极为剧烈，则为肝经受风热之邪所致。肝风痰饮亦可导致眉棱骨痛，如《医方絜度》记载：“玉液汤，主肝风痰饮，眉棱骨痛。” 2.2　足三阳经 2 在八廓中，眉棱骨所在位置属于坤，在五脏分属中属于足阳明胃经。陈达夫教授 [ 3 3 ] 认为本病病位在阳明：“额前痛，目眶痛者，病在阳明。”《张氏医通》将眉棱骨痛伴有前额板痛者，称为“阳邪风症”，认为本病是足阳明胃经受风寒，邪传入里，血液凝滞不行所致。本病多因风邪入侵，清阳受扰，脉络阻滞所致 [ 6 6 ] 。清代谢星焕认为眉棱骨痛由胃火所致，其所著《得心集医案》说：“今眉棱骨痛，果阳明胃火，而主治厥阴，宜乎罔效。” 《杂病源流犀烛·目病源流》认为本病的病因是足三阳经受邪，对眉棱骨痛的病因病机作了深刻阐述：“风痰湿火俱有病也。目系所过，上抵于脑，诸阳经挟外邪，郁成风热，毒上攻脑，下注目精，遂从目系过眉骨，相并不痛。若心肝壅热，上攻目精而痛，亦目系与眉骨牵连而痛。”《伤寒大白》认为若眉棱骨痛病位在太阳，以选奇汤治疗；若病位在少阳，加柴胡、川芎。 3 治疗 1 3.1　从肝论治 2 《眼科阐微》说：“眉骨疼眼症，凡眉棱骨痛甚，此肝虚而痛也。宜服生地黄丸。” 《杂病源流犀烛·目病源流》对本病倡导从肝论治：“戴复庵分为二证，皆属于肝。一为肝经伤，头痛，眼不可开，必昼静夜剧宜导痰汤加川乌、细辛。一为肝虚而痛，方见光明即发宜生地黄丸、熟地黄丸。” 《眼科集成》虽也从肝论治本病，但对于虚实证有不同的治疗，肝实者以消风除热汤治疗，肝虚者以养血除风汤治疗。 《秘传眼科七十二症全书》记载：“眼属肝，因肝虚所致眉棱骨痛，以生地黄丸治疗；有目不能开，白日安静，夜晚痛甚者，宜服导痰丸汤或青州白丸子。”治疗方法为补肝虚，若有风痰则兼治之。 3.2　从风论治 2 《秘传眼科七十二症全书》记载黄芩白芷散可治风热所致眉棱骨痛，处方：黄芩（酒炒）、白芷，研为细末，食后临卧清茶送下或调服 [ 4 4 ] 。陆南山曾治一右眼眶上神经痛患者，认为巅顶之上，惟风可到，以祛散风邪、升阳止痛为法，处方：荆芥3g、防风3g、炙细辛1.8g、白芷3g、荷叶1角、白蒺藜9g。连服2剂之后，患者眉棱骨痛已止。荆芥、防风为风药，风药主升，兼配细辛、白芷，其祛风止痛的功效较为明显，白蒺藜可疏肝祛风，荷叶可升阳解热，故服用2剂即药到病除 [ 7 7 ] 。 眉棱骨痛发作时，疼痛较为剧烈，范围不仅限于眉棱骨，因此古人常常将本病归为头痛中，如《眼科开光易简秘本》 [ 8 8 ] 记载了止头痛方：用盐半斤炒揩头痛，有痛又将原盐炒揩，则痛自止，而风毒不得上攻。然后用药调治眼目。 《太平和剂局方》的川芎茶调散由川芎、羌活、白芷、防风、薄荷、甘草、细辛、荆芥等药组成，方中祛风药较多，有很好的祛风止痛作用，因此治疗顽固性眉棱骨痛有很好的效果 [ 9 9 ] 。川芎常与白芷、细辛配伍，治疗风邪引起的偏正头痛、眼痛、眉棱骨痛，《珍珠囊》记载：“其用有四：为少阳引经，一也；诸经头痛，二也；助清阳之气，三也；去湿气在头，四也。”白芷为治疗眉棱骨痛要药，《名医别录》记载白芷可治“风痛头眩，目痒”；《本草纲目》记载白芷“治鼻渊鼻衄，齿痛，眉棱骨痛，大肠风秘”；《本草求真》认为“白芷，气温力厚，通窍行表，为足阳明经祛风散湿主药。故能治阳明一切头面诸疾，如头目昏痛，眉棱骨痛，暨牙龈骨痛，面黑瘢疵者是也”。 3.3　因时治宜 2 《眼科启明》 [ 10 10 ] 记载了午后疼痛、痛极憎寒、不赤而痛等，说明本病发作有一定的时间规律。眉棱骨痛多上午加重，晚上缓解，故而因时治疗显得尤为重要。于每位患者眉棱骨痛发作前10~20分钟针灸治疗，总有效率可达98.1% [ 11 11 ] 。《灵枢·九针十二原》记载：“知机之道者，不可挂以发，不知机道，叩之不发，知其往来，要与之期。”强调了疾病的最佳治疗时机。《灵枢·卫气行》曰：“谨候其时，病可与期，失时反候者，百病不治。” 眉棱骨是阳明经所过之处，早晨7时为辰时，辰时属足阳明胃经当令，此时气血流注胃经，胃气方盛，胃属土，土生金，足阳明胃经井穴属金，为本经之子，故辰时胃经气血充盛，眉棱骨痛发作，可泻本经之子——厉兑，达到治疗眉棱骨痛的目的 [ 12 12 ] 。《难经·七十九难》说：“迎而夺之者，泻其子也，随而济之者，补其母也。”这是子午流注在眉棱骨痛中的具体应用。 3.4　从痰论治 2 从风痰论治眉棱骨痛，以半夏白术天麻汤加减，治疗总有效率可达91.3% [ 13 13 ] 。眉棱骨痛乃足少阳胆经、足太阳膀胱经、足阳明胃经合病，治疗眉棱骨痛也应注意引经药物的使用，三阳经引经药物可引药物直达病所。基于眉棱骨痛风痰瘀热的病机，在治疗上可选用虫类药物，取其无所不达之性，常可取得满意疗效 [ 14 14 ] 。 3.5　专方治疗 2 选奇汤出自李东垣《兰室秘藏·眼耳鼻喉门》，主治眉骨痛不可忍，由炙甘草、羌活、防风、黄芩组成 [ 15 15 ] 。治疗组采用选奇汤结合针刺治疗眉棱骨痛，对照组以芬必得治疗，治疗10天，治疗组疗效明显优于对照组 [ 16 16 ] 。 3.6　针灸治疗 2 针灸治疗本病也有较好的疗效。针刺患侧昆仑穴，能治疗眉棱骨痛，若疗效欠佳，可改为健侧昆仑穴 [ 17 17 ] 。针刺联合灸法治疗本病相较于针刺，临床疗效更佳，常用穴位为：攒竹、鱼腰、丝竹空、阿是穴、阳白穴等 [ 18 18 ] 。攒竹穴与鱼腰穴均是治疗眉棱骨痛的常用穴位，攒竹透鱼腰的针刺手法能对局部产生较大刺激，有较好的疗效。攒竹穴主治头痛、眉棱骨痛、目眩等；鱼腰为经外奇穴，主治眶上神经痛，目赤肿痛等。中医学认为疼痛的机理是“不通则痛”与“不荣则痛”，针刺这些穴位可以疏通血脉，促进血液循环，又能改善局部血液流量，使经脉通畅，血气和顺，既可通又可荣，因此止痛效果较好 [ 19 19 ] 。 眉棱骨痛呈阵发性疼痛，较为顽固，透刺法在眉棱骨痛的治疗中有较好的作用，取穴：患处攒竹、阳白、丝竹空，针尖均向鱼腰穴方向沿皮呈15°角透刺25～30mm。另外，阳白穴透刺时使针尖穿过鱼腰穴到达眉毛下缘，针刺大致呈向心性扇形，随访半年，治愈率为91.3% [ 20 20 ] 。 上病下取是中医学的特色治疗方法，常可取得满意疗效 [ 21 21 ] 。眉棱骨居于人体上位，除了患处取穴、就近取穴外，尚可远端取穴。有报道称，针刺至阴穴可有效治疗眉棱骨痛 [ 22 22 ] 。此外，尚可针刺合谷穴、外关穴，《八脉八穴治疗症歌》云：“肢节肿痛膝冷，四肢不遂头风，背胯内外骨筋攻，头项眉棱皆痛，手足热麻盗汗，破伤眼肿睛红，伤寒自汗表烘烘，独会外关为重。”“面口合谷收”，合谷穴有清利头目的功用，因此可治疗眉棱骨痛 [ 23 23 ] 。 4 小结 1 现代科技发达，人们的生活、学习、工作均离不开电子产品，用眼普遍增多，易出现视疲劳，而视疲劳多伴有眉棱骨疼痛，因此眉棱骨痛成为眼科常见病。眉棱骨痛的主因为风邪上犯 [ 7 7 ] ，风寒外袭，引动内痰，风痰阻络，郁热内闭，形成风、痰、热夹杂的复杂病机。从病因论治，以痰为主者，宜用导痰丸汤或青州白丸子治疗；以郁热为主者，宜用消风除热汤治疗；以风为主者，宜用川芎茶调散治疗。从病位论治，眉棱骨痛的病位主要在肝，肝经血虚是其基本病机，宜用养血除风汤治疗。由于眉棱骨痛发作有一定的时间规律，因时针刺、远端取穴也可取得较好的疗效。 本文介绍了历代医家对眉棱骨痛病因病机的认识，及目前常见的治疗方药、针刺方法，尚不全面，希望今后能有更多的治疗眉棱骨痛的多中心临床报道，为本病的中药治疗提供较为可靠的循证依据。 参考文献 肖国士 , 朱益华 . 眶上神经痛的诊治 [J]. 中国中医眼科杂志 , 2002 , 12 ( 1 ): 44 . 眶上神经痛的诊治 明·王肯堂 . 证治准绳·眼科 [M]. 陈丽平 , 校注.北京:中国中医药出版社 , 2018 : 143 . 证治准绳·眼科 陈达夫 . 陈达夫中医眼科临床经验 [M]. 罗国芬 , 整理.北京:中国中医药出版社 , 2016 : 12 . 陈达夫中医眼科临床经验 明·袁学渊 . 秘传眼科七十二症全书 [M]. 北京 : 中医古籍出版社 , 2015 : 180 . 秘传眼科七十二症全书 叶祖明 , 苏锦瑞 , 马兆润 . 辨证治疗眶上神经痛31例疗效观察 [J]. 四川中医 , 2009 , 27 ( 5 ): 111 - 112 . 辨证治疗眶上神经痛31例疗效观察 李传课 . 中医眼科学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社 , 2011 : 697 - 698 . 中医眼科学 陆南山 . 眼科临证录 [M]. 北京 : 中国医药科技出版社 , 2012 : 15 - 16 . 眼科临证录 清·刘集福 . 眼科开光易简秘本 [M]. 夏 琰 , 梁海涛 ,校注.北京:中国中医药出版社, 2017 : 3 . 眼科开光易简秘本 张克起 . 川芎茶调散加减治疗眉棱骨痛 [J]. 上海中医药杂志 , 1983 , 17 ( 11 ): 34 . 川芎茶调散加减治疗眉棱骨痛 清·邓雄勋 . 眼科启明 [M]. 和中浚 , 杨 鸿 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