王中琳治疗中风常用药对举隅^※

王中琳治疗中风常用药对举隅 ※ 1 first-author 2 corresp 王中琳，男，教授，中医学博士，主任医师，博士研究生导师。研究方向：中医药治疗神经系统疾病临床与基础研究。E-mail：zydoctor7@126.com 王中琳，男，教授，中医学博士，主任医师，博士研究生导师。研究方向：中医药治疗神经系统疾病临床与基础研究。E-mail：zydoctor7@126.com zydoctor7@126.com 山东中医药大学2018级硕士研究生（山东 济南 250014） 山东中医药大学2018级硕士研究生（山东 济南 250014） 山东中医药大学附属医院脑病科（山东 济南 250014） 山东中医药大学附属医院脑病科（山东 济南 250014） 金冠羽 王中琳教授辨证论治中风病，擅长使用药对，如人参配玉竹，黄芪配黄柏，菊花配芡实。临证中此三组药对灵活运用，多有奇效。 中风 药对 王中琳 王中琳教授长期从事中医脑病临床、教学与科研工作，临证中善于运用脉诊评定患者心理状态，对心理心因性疾病的诊治颇有心得，擅长运用经方治疗脑病科常见病、多发病和疑难病。 中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证 [ 1 1 ] 。轻者中经络，仅有喎僻不遂和语謇等症状，其意识清晰；重者中脏腑，昏不知人，或神志昏糊。本病相当于西医学的脑血管病，在我国居民的死因中高居首位 [ 2 2 ] ，具有高患病率、高致残率、高死亡率的特点，不仅对患者身心造成痛苦，也给其家庭和社会带来严重的经济负担。中风虽病因多端，病机复杂，但总属阴阳失调，邪伤正气，气血失和。病程中常见气阴两虚、筋脉失养；或元气不足、湿热耗损肾阴；或在治疗过程中，才见内风稍熄，疾病向愈时，却因情志恼怒怫郁，而致病情有加重之虞。当此三种证机出现时，王教授在辨证用方的基础上，喜用三组药对治疗，以增强疗效，分别为：人参配玉竹，黄芪配黄柏，菊花配芡实。兹分别介绍如下。 1 人参配玉竹——益气养阴，扶痿起弱 1 中风证机多变，常见多种不同证型，如瘀血阻滞证、痰瘀阻络证、湿热互结证、肝阳上亢证、肝肾阴亏证、气阴两虚证等，这些证型有时单独存在，有时二至三种证型合并致病，但不论如何，若见病证中存在气阴不足，皆可在辨证方药中配伍人参、玉竹，可起益气养阴、扶痿起弱之功，且无补滞滋腻之弊。 人参味甘微温，可大补元气，补脾益肺，安神益智。从古至今，人参被广泛用于元气亏虚之证，其效专力宏，如《药性论》云其“主五脏气不足，五劳七伤，虚损痿弱” [ 3 3 ] 。玉竹，古称“葳蕤”，长于养阴润燥，《本草便读》记载：“萎蕤，质润之品，培养肺、脾之阴，是其所长。” [ 4 4 ] 二者一阴一阳，气阴并补，固其本则邪易散。 或曰：中风之病，血脉瘀滞或痰瘀阻络者为多，用药最忌滋腻碍滞，用人参、玉竹岂无助邪增病之虑？王教授认为此种担忧实不必有。《神农本草经》云人参能“除邪气” [ 5 5 ] ；《名医别录》谓人参可“通血脉，破坚积” [ 6 6 ] ；《本草蒙筌》记载人参有“通畅血脉，泻阴火，滋补元阳”之效 [ 7 7 ] 。可见人参补气的同时兼可通行气血。且玉竹亦养阴而不恋邪，扶正又无滋腻滞气之弊，如《名医别录》载其“主治……心腹结气……湿毒” [ 6 6 ] ；《本草拾遗》言其能“调血气” [ 8 8 ] 。故人参配伍玉竹，不仅能益气养阴以治本，亦能调气活血通脉以治标。 中风之症状以肢体痿软最为多见。《本草纲目》记载人参可“治男妇一切虚证……眩晕头痛……中风……痿痹” [ 9 9 ] ；《神农本草经》谓玉竹主“中风暴热，不能动摇，跌筋结肉，诸不足” [ 5 5 ] ；《珍珠囊补遗药性赋》载玉竹治“风淫四肢不用” [ 10 10 ] ；《滇南本草》也言玉竹可治“男妇虚症，肢体酸软” [ 11 11 ] ；《医林纂要》言玉竹有“和阴阳，润肌肉”之效 [ 12 12 ] 。综上，人参、玉竹配伍可改善患者肢体痿软症状，实为治疗中风之绝佳配对。 临证中观察到，患者卒发中风，往往心身俱损，多出现精神异常或情感障碍，对疾病恢复非常不利。人参善安神定志，《神农本草经》曰人参“安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智” [ 5 5 ] ；《日华子本草》载玉竹可“除烦闷” [ 13 13 ] 。人参、玉竹相伍，不仅能益气养阴以疗躯体之患，更可改善情绪以利心身康复。故陈士铎于《本草新编》言：“萎蕤……一名玉竹……且萎蕤补阴，必得人参补阳，则阴阳有既济之妙，而所收之功用实奇。故中风之症，萎蕤与人参并服，必无痿废之忧；惊狂之病，萎蕤与人参同饮，断少死亡之痛。盖人参得萎蕤而益力，萎蕤得人参而鼓勇也。” [ 14 14 ] 案一 段某，男，61岁，2019年8月13日首诊。主诉：右侧肢体无力2月余。现病史：患者于2个月前无明显诱因突发右侧肢体无力，言语不清，饮水呛咳。于当地医院诊为“急性脑梗塞”，经住院治疗症状好转，遗留右侧肢体无力，言语不清，饮水呛咳，喉中时泛黏涎。神疲乏力，纳少，眠可，小便调，大便黏。舌暗淡，苔黄腻，脉沉细滑。西医诊断：脑梗塞。中医诊断：中风病-中经络，证属正虚邪恋，湿热内蕴。治以益气养阴，清热利湿。予三仁汤加减，药用：人参9 g，玉竹30 g，杏仁9 g，滑石18 g，通草6 g，白蔻仁9 g，竹叶9 g，厚朴12 g，生薏仁18 g，清半夏9 g，14剂。 2019年8月27日二诊：右侧肢体无力、饮水呛咳改善，言语较前清晰，喉中黏涎减少，纳稍增。舌暗，苔黄，脉沉细滑。上方加白术12 g，大黄6 g。14剂。 2019年8月10日三诊：右侧肢体无力明显好转，言语不清改善，饮水稍有呛咳，喉中黏涎明显减少。纳稍差，眠可，二便调。舌红，苔白，脉沉细。上方去大黄，加生地30 g，14剂。嘱其避风寒、畅情志，适当运动。随访2个月，患者诸症平稳，右侧肢体肌力稍差，言语略欠清晰，饮水无呛咳，纳眠可，二便调。 按 患者喉中黏涎、大便黏、舌苔黄腻、脉滑，乃湿热之象，然其脉沉细无力，且素体神疲乏力、纳少，实中有虚。故王中琳教授综合其脉症表现，考虑为正虚邪恋，湿热内蕴，阻滞经络而发病。故予三仁汤清热利湿通其脉，再加人参益其元气，配玉竹既防利湿药伤阴，又与人参配伍扶痿助弱。 2 黄芪配黄柏——固元利湿，善疗痿躄 1 中风患者多为老年人，年老之躯，元气多虚，脾气亏虚易生湿，湿郁既久易成湿热，湿性下趋，故湿热趋下可耗损肾阴，造成元气不足又兼湿热的病机。是证治在脾肾，当在辨证用方基础上，配伍黄芪、黄柏。一以黄芪固其元气，大补脾土后天之气；一以黄柏滋肾兼清下焦湿热，并防湿热再伤肾阴。 黄芪味甘性温，《日华子本草》云其“助气壮筋骨，长肉补血” [ 13 13 ] ；《景岳全书·本草正》载黄芪“补元阳，充腠理，治劳伤，长肌肉” [ 15 15 ] ；《本草备要》亦曰其“生血，生肌” [ 16 16 ] ；《医学衷中参西录》更直言黄芪“善治肢体痿废” [ 17 17 ] 。黄芪最善补气，且其性偏行散，可利水行滞通痹，补而不涩，实可谓治疗中风下肢痿躄之要药。 黄柏一药，世人多重其清热、燥湿、除蒸之效，鲜有医家将其用于治足膝痿软无力之疾。然而，金代张元素的《医学启源》对此却有记载，并指出黄柏与黄芪配伍之妙，认为黄柏“治肾水膀胱不足，诸痿厥，腰脚无力，于黄芪汤少加用之，使两足膝中气力涌出，痿软即时去矣。蜜炒此一味，为细末……瘫痪必用之药也” [ 18 18 ] 。李东垣师从张元素，在《脾胃论》中论黄柏可“降湿热为痿，乘于肾，救足膝无力” [ 19 19 ] ，并认为黄柏又可监制黄芪温燥之性。明代杜文夑于《药鉴》中载黄柏：“佐黄芪，入牛膝，使足膝气力涌出，痿蹶即瘥。” [ 20 20 ] 王教授常以黄芪配黄柏治疗下肢痿躄，临床可随证化裁，无论寒热皆可用之。 案二 张某，男，70岁，2019年8月29日首诊。主诉：双下肢无力1月余。现病史：患者于1个月前无明显诱因突发双下肢无力，右侧为甚，言语不清。于当地医院诊为“脑梗塞”，经住院治疗症状好转，仍遗留双下肢无力。出院后为求进一步恢复，遂就诊。辰下症：双下肢痿软沉滞无力，午后尤甚，言语欠畅，胸闷不饥，腰膝酸软，平素情绪低落，常生憋屈悲伤之情，纳少寐差，大便黏滞欠畅，小便微黄。舌淡暗，苔黄稍腻，脉沉细滑，右寸脉沉弦。西医诊断：脑梗塞。中医诊断：中风病-中经络，证属气滞湿阻，元气亏虚。治以调气开郁为主，兼固元利湿，清热滋阴。方予四七汤合四逆散加减，药用：茯苓15 g，清半夏9 g，厚朴12 g，紫苏叶9 g，紫苏梗12 g，柴胡15 g，枳实15 g，白芍15 g，甘草6 g，黄芪30 g，黄柏15 g。14剂。 2019年9月12日二诊：双下肢无力改善，言语较前清晰，悲伤之情减轻，舌暗红，苔黄，六部脉皆沉滑。继服14剂。随访2个月，患者双下肢无力明显改善，言语清晰流利，情志和畅。 按 该患者年已古稀，平素情绪不舒，气机郁遏突出。观今时之医，凡遇情志之郁必谓肝气郁结，然《素问·至真要大论》云“诸气膹郁，皆属于肺”，《素问·阴阳应象大论》云肺“在志为忧，忧伤肺”。患者素多悲戚，致肺气郁遏被伤，气上而不下，肝气遂郁，下部气不至，故病发以下肢痿躄为重；气郁清肃之令不行，津聚成湿生热，则更耗元气。四七汤合四逆散行气解郁；黄芪固元益气生肌；黄柏清利湿热，兼滋肾阴。是案理晰法明，方合药备，达调气开郁，固元清利之效。 3 菊花配芡实——疏气补中，防病复发 1 中风经过治疗，多数患者症状会逐渐减轻，病情得到缓解，此时宜保持心境平和，不妄使率性，方可康复有望。但总有些患者难以调摄情志，常怀忧思恼怒之结，动辄勃然大怒，《素问·生气通天论》云 “阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”，故而病情有反复或加重之虞。王教授对此常于辨证方中配伍菊花、芡实，疏气补中，抑制内风复起，防病之变。 菊花善疏调肝气，平肝熄内风，且通血脉。《神农本草经》载菊花“主风，头眩肿痛，目欲脱，泪出，皮肤死肌，恶风湿痹，久服利血气” [ 5 5 ] ；《名医别录》言其“利五脉，调四肢” [ 6 6 ] ；《药性论》谓菊花“治热头风眩倒地，脑骨疼痛，身上诸风令消散” [ 3 3 ] ；《日华子本草》云其“治四肢游风，利血脉” [ 13 13 ] 。对于肝阳上亢化风之证，菊花可迅速消散周身之风，通利血脉，挽病情之厄。菊花不仅能熄既生之风，又能抑制将生之风，且配伍芡实，更能防止中风复发。《神农本草经》谓芡实“补中，除暴疾，益精气，强志” [ 5 5 ] ，故认为芡实能防止中风复发；《本草经解》释之曰：“中者脾也，味甘益脾，故能补中。暴疾多属于火,得水之精者,多能抑火,芡实味甘属土,而生于水,所以制火而主暴疾。” [ 21 21 ] 此外，菊花治风，配以芡实又能收敛精气，安神潜阳。《景岳全书·本草正》载芡实可“健脾养阴止渴，补肾固精” [ 15 15 ] ；《本草从新》亦曰芡实“补脾固肾，助气涩精” [ 22 22 ] 。故菊花配芡实，调气补中，熄风涩精，可防中风遇触生变。 案三 商某，男，66岁，2019年10月16日首诊。主诉：左侧肢体麻木无力3周，加重2天。患者于3周前生气后出现左侧肢体麻木、活动不利，于我院行颅脑MRI示：脑内多发缺血变性、梗塞灶，右侧丘脑及放射冠区为急性或亚急性，部分较陈旧。遂以“急性脑梗塞”收住院，经治疗症状好转出院。2天前患者因家事生气后自觉肢麻及沉重感加重，遂来诊。刻下：左侧肢体麻木沉重、活动不利，情绪易急躁，纳差，眠浅易醒，大便不畅，小便可，舌暗红，苔薄黄，脉沉弦。神经科查体与其出院时无明显变化。西医诊断：脑梗塞。中医诊断：中风病-中经络，证属风阳上扰。治以平肝潜阳，熄风止逆。予建瓴汤加减，药用：怀牛膝30 g，代赭石30 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，柏子仁15 g，山药15 g，白芍15 g，生地15 g，冬瓜子15 g，枳椇子15 g，菊花30 g，芡实30 g，大黄6 g。7剂。 2019年10月23日二诊：左侧肢体麻木无力感减轻，情绪较前稍平稳，大便畅，舌红，苔薄黄，脉沉弦。改大黄为3 g，继服7剂。 2019年10月30日三诊：左侧肢体麻木无力感明显减轻，情绪大为改观，大便畅，舌红，苔薄黄，脉沉。上方去大黄，继服7剂。随访2个月，患者左侧肢体活动稍有不利，情志调达，病情未见复发。 按 患者平素性情急躁，肝阳易亢，经治疗后病情本已稳定，复遇情志郁怒，致肝阳暴亢，气机逆乱，有内风旋起之势，故患者自觉症状有所加重。建瓴汤乃张锡纯所创，“服后能使脑中之血如建瓴之水下行，脑充血之证自愈”；《名医别录》言冬瓜子“主除烦闷不乐”；《滇南本草》曰枳椇子“治一切左瘫右痪”；菊花平肝熄风，芡实补中涩精，防病情复燃；《医学入门》曰“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠”，故加大黄通腑泻热以平肝阳，同时防止患者努责大便致使脑血管压力过大。诸药合用，患者症状平稳，情绪大为改观。 参考文献 周仲英 . 中医内科学 [M]. 北京 : 中国中医药出版社 , 2007 : 304 . 中医内科学 陈 竺 . 全国第三次死因回顾抽样调查报告 [R]. 北京 : 中国协和医科大学出版社 , 2008 : 10 - 17 . 全国第三次死因回顾抽样调查报告 甄 权 . 药性论·药性趋向分类论:合刊本 [M]. 合肥 : 安徽科学技术出版社 , 2006 : 19 , 20 . 药性论·药性趋向分类论:合刊本 张秉成 . 本草便读 [M]. 太原 : 山西科学技术出版社 , 2015 : 8 . 本草便读 吴 普 . 神农本草经 [M]. 南宁 : 广西科学技术出版社 , 2016 : 12 , 13 , 17 , 63 . 神农本草经 陶弘景 . 名医别录 [M]. 北京 : 中国中医药出版社 , 2013 : 19 , 23 , 24 . 名医别录 陈嘉谟 . 本草蒙筌 [M]. 北京 : 中医古籍出版社 , 2009 : 27 . 本草蒙筌 陈藏器 . 本草拾遗 [M]. 合肥 : 安徽科学技术出版社 , 2002 : 332 . 本草拾遗 李时珍 . 本草纲目 [M]. 北京 : 华夏出版社 , 2004 : 22 . 本草纲目 李东垣 . 珍珠囊补遗药性赋 [M]. 长沙 : 湖南科学技术出版社 , 2010 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