新型冠状病毒肺炎患者涎多症辨治探讨^※

新型冠状病毒肺炎患者涎多症辨治探讨 ※ 1 first-author 兰智慧，女，主任医师，副教授，博士研究生导师。主要从事肺系疾病临床与基础研究。 兰智慧，女，主任医师，副教授，博士研究生导师。主要从事肺系疾病临床与基础研究。 2 1 1 2 1 corresp 刘良徛，男，主任医师，教授，博士研究生导师。主要从事肺系疾病临床与基础研究。E-mail：llj6505@163.com 刘良徛，男，主任医师，教授，博士研究生导师。主要从事肺系疾病临床与基础研究。E-mail：llj6505@163.com llj6505@163.com 江西中医药大学附属医院（江西 南昌 330006） 江西中医药大学附属医院（江西 南昌 330006） 江西中医药大学研究生院（江西 南昌 330006） 江西中医药大学研究生院（江西 南昌 330006） 金冠羽 新型冠状病毒肺炎（COVID-19）在中医学上主要属“湿疫”范畴，因感受湿毒戾气而起病。针对部分COVID-19患者出现涎多这一症状，笔者提出自己的辨治思路及体会，以供同道探讨。 新型冠状病毒肺炎 涎多症 病因病机 治疗 新型冠状病毒肺炎（COVID-19，以下简称“新冠肺炎”）具有传染性强、传播快、主症类似等特点，在中医学上属“湿疫”范畴，病因以感受湿毒戾气为主，病性主湿，病位主在肺脾 [ 1 1 ] ，临床多见发热、咳嗽、胸闷、乏力、食少纳差、苔腻等症状。笔者所在新冠肺炎定点收治医院的29例患者多有口干、口苦、口黏等湿阻脾困、郁久化热之症，但也有部分患者在病程中出现涎多的症状（6例，约占20%），经治疗均逐渐改善并消失。现就涎多一症的病因病机及治疗体会与同道分享，以期探讨和交流。 1 涎为脾之液 1 涎为口腔分泌物，又可称之为“口水”“口液”等，即唾液中较清稀的一部分，具有润泽口腔、助食物吞咽、消化等作用。关于涎之生成，《杂病源流犀烛》言 “涎者，由脾所出，从口角流溢而不禁者是也” [ 2 2 ] ，《素问·宣明五气篇》亦云 “五脏化液……脾为涎……” [ 3 3 ] 。口为脾窍，脾气通于口，而涎从口出，故而涎为脾主。此外，足太阴脾经上行挟咽两旁，连于舌根，散于舌下，故脾所运化之津液可循其经脉上达口腔而为涎，即如《太素·脏腑气液》中记载：“脾足太阴脉，通于五谷之液，上出廉泉，故名为涎。” [ 4 4 ] 可见，涎乃人体津液之一，且其生理、病理均与脾脏密切相关。 2 涎多之病因病机 1 2.1　寒湿困脾，脾虚失运 2 此次新冠肺炎虽多发热但热势不高，多有乏力、大便溏、纳差、胸闷、肢体酸痛、苔腻等症状，病程较长，缠绵难愈，符合湿邪致病之特性。笔者在临床中发现，本次新冠肺炎涎多一症多表现为涎液清稀量多。《素问·至真要大论》云 “诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒” [ 3 3 ] ，指出人体异常的透明稀薄排泄物的生成大多与“寒”有关。《通俗伤寒论》亦云：“口角流稀涎者脾冷。” [ 5 5 ] 寒湿为阴邪，易伤阳气，而脾喜燥恶湿，故今湿毒寒邪壅盛，必然困脾，损之脾阳，长久而致脾胃虚寒，使脾运化水液功能受损，水湿泛滥于上而见口涎增多。 2.2　肺中虚冷，气不布津 2 中医学认为肺为娇脏，不耐寒热，故易受寒邪侵袭，伤及肺阳。肺主通调水道，若寒伤肺阳太过，肺气虚寒，则可致宣降失司，气不布津，津液凝结成涎。正如《续名医类案》所言：“肺易感受寒邪，既病于主气之肺阳，阳气益不得施化，而水中之阳化更微，致湿淫滋患。” [ 6 6 ] 此次新冠肺炎发病主要表现为肺脾症状，湿毒戾气本就首侵肺脾，加之治疗中苦寒药物的使用，久之必然损及肺脾阳气，而致肺中虚冷，脾胃虚寒，津液不化，口中清涎不止。 2.3　治疗用药，伤及脾胃 2 目前新冠肺炎仍无特效药，为防止向重症发展，发病初期往往就会进行积极的临床干预——抗病毒、抗细菌及免疫支持治疗经常轮番上阵，很多患者会被给予输液治疗，每日输液量可多达1000~2000毫升。如此大量的输液必然会增加体内水湿，故而加重湿邪困脾，阻碍脾之运化而致涎多。再者，临床中如金银花、连翘、黄芩、黄连等清热解毒之品的使用亦有苦寒败胃之嫌。目前临床运用较多的如奥司他韦、洛匹那韦利托那韦片（克力芝）、利巴韦林等抗病毒药及抗菌素多有腹泻、恶心、呕吐等胃肠道不良反应，均易加重脾胃功能的损伤，脾胃之阳受损，气化失职，阴邪内盛，饮邪内生，上泛口腔，聚而为涎。 除上述外，肾者水脏，若肾阳虚衰，蒸腾气化无力，肾不化津，固摄无权，则水湿亦会上泛成涎。然本次新冠肺炎病位多在肺脾，肾阳虚症状较少见，故涎多症的形成主要责之于寒湿侵袭而致肺及脾胃功能失调，水液代谢输布失常。 3 涎多症的治疗思路 1 3.1　减少不必要的输液及药物 2 根据患者病情适当使用抗病毒及抗菌素药物，尽量避免两种甚或三种以上的联用，一则减少胃肠道刺激，二则减少输液量，能口服的就不要静脉治疗。辨证使用清热解毒等寒凉药物，不宜为追求速效而超常规剂量处方，否则欲速而不达。 3.2　当以温药和之 2 涎多症本质上为津液不化，凝集而成，根据其病症特点可将其归属于中医学“痰饮”范畴。《金匮要略》中言“病痰饮者，当以温药和之” [ 7 7 ] ，堪称为痰饮的治疗总则。涎多实为本虚标实之候，本虚为阳气不足，主要为脾胃阳虚，标实为水湿凝聚。故而，治疗时可以健脾化湿、温中化饮为法，选用苓桂术甘汤、五苓散、香砂六君子汤、理中汤等方剂。而对于肺中虚冷所致之多涎症，《金匮要略》认为当用“甘草干姜汤以温之” [ 7 7 ] ，喻嘉言在《医门法律·咳嗽门》中则云“上焦虚寒，呕唾涎沫，则用温肺汤” [ 8 8 ] ，临床均可试而用之。若湿饮久郁化热，在遵循“温药和之”大法时，亦可配合辛开苦降之法，疏通气机，宣散郁热，以止流涎 [ 9 9 ] 。 3.3　综合治疗，多管齐下 2 在对患者辨证施治予以内服中药的同时，笔者亦运用艾灸、穴位贴敷及足浴熏洗等外治法，以求温阳散寒除湿，扶正祛邪，充分发挥中医药优势以获取良效。艾灸、穴位贴敷可选用阴陵泉、三阴交、丰隆、足三里、肺俞等穴，以助健脾益肺、温化寒湿。浴足方选用肉桂、丁香、乌药、干姜、小茴香、吴茱萸、艾叶等药，每日熏洗。患者均感觉温暖舒适，这些措施颇受欢迎。 3.4　验案举隅 2 患者王某某，女，38岁，因“咳嗽18天”于2020年2月15日入院。患者于2020年1月29日无明显诱因出现恶寒、发热、咳嗽、咯白黏痰及口涎量多、乏力、肌肉酸痛、食欲减退等，查新型冠状病毒核酸检测示“阳性”；胸部CT示“两肺异常密度影，考虑感染性病灶”。当地医院诊断为“新型冠状病毒肺炎”，在当地住院予以“莫西沙星、奥司他韦、洛匹那韦利托那韦”治疗，治疗后体温连续1周正常。2月13日复查胸部CT示：“两肺病灶较前片增多”，故转至我院治疗。刻下症见：阵发性咳嗽，咯少量白黏痰，咳剧时胸闷，乏力，动则气短，口涎清稀量多，口苦口黏，食欲减退，进食后腹胀，大便不成形，夜寐欠安，舌质淡红，苔白腻，脉滑。辨证属脾虚湿困证，治以健脾清肺、化湿祛痰为法，方用香砂六君子汤加减，并予每日穴位贴敷（取穴大椎、肺俞、三阴交、涌泉）及足浴熏洗。患者经上述治疗后诸症日渐改善，口涎明显减少至消失。于2月20日复查胸部CT提示肺部病灶明显吸收，连续两次病毒核酸检测均为阴性，病情痊愈出院。1个月后随访未复发。 按 患者肺经受邪后，病情反复十余日，出现口涎清稀量多、乏力、食欲减退等脾虚症状，此乃湿邪郁肺困脾、脾虚运化无力所致。因其口苦口黏可知湿困脾胃且余热未清，湿重于热，舌淡红、苔白腻、脉滑进一步佐证了痰湿为患。故辨证为脾虚湿困，选用香砂六君子汤健脾理气化湿，以绝生痰之源，加杏仁、瓜蒌、苏子、莱菔子以清肺降气，焦三仙以健脾和胃。另辅之穴位贴敷以健脾益肺、温化寒湿及足浴熏洗以温经通脉，三管齐下，共奏健脾化湿、扶正祛邪之效。 4 小结 1 涎多症状在新冠肺炎患者中虽不常见，但探讨其病因病机及治疗对于我们进一步认识新冠肺炎具有一定的帮助。涎多主要责之于寒湿及肺脾虚寒，这与新冠肺炎湿邪致病及病位主在肺脾相呼应，且提示我们治疗新冠肺炎过程中勿滥用寒凉药物及输液，减少并发症的产生。此外，目前西医治疗涎多症状未有理想效果，而中医通过辨证论治及特色疗法在治疗涎多症状上疗效明显，具有独特优势，值得重视及推广。 参考文献 刘智霖 , 史利卿 , 马建岭 , 等 . 新型冠状病毒肺炎肺脾相关病机及证治探讨 [J]. 天津中医药 , 2020 , 37 ( 4 ): 377 - 382 . 新型冠状病毒肺炎肺脾相关病机及证治探讨 沈金鳌 . 杂病源流犀烛 [M]. 李占永 , 李晓林 ,校注.北京:中国中医药出版社, 1994 : 101 . 杂病源流犀烛 王 冰 . 黄帝内经素问 [M]. 北京 : 人民卫生出版社 , 1963 : 75 - 79 . 黄帝内经素问 杨上善 . 黄帝内经太素 [M]. 李云 , 点校.北京:学苑出版社 , 2007 : 407 . 黄帝内经太素 徐荣斋 . 重订通俗伤寒论 [M]. 北京 : 中国中医药出版社 , 2011 : 131 . 重订通俗伤寒论 魏之琇 . 续名医类案 [M]. 北京 : 人民卫生出版社 , 1997 : 602 续名医类案 叶 莹 . 以“温药和之”治疗多涎症验案2则 [J]. 北京中医 , 2007 , 26 ( 4 ): 246 - 246 . 以“温药和之”治疗多涎症验案2则 喻 昌 . 医门法律 [M]. 北京 : 人民卫生出版社 , 2006 : 206 . 医门法律 倪雪娇 . 华海清运用辛开苦降法治疗多涎症1例 [J]. 江苏中医药 , 2016 , 48 ( 5 ): 60 - 61 . 华海清运用辛开苦降法治疗多涎症1例 1671-2749（2020）03-0008-02 兰智慧,夏倩,胡佳等.新型冠状病毒肺炎患者涎多症辨治探讨 ※ [J].中医药通报,2020,19(03):8-9. 兰智慧,夏倩,胡佳等.新型冠状病毒肺炎患者涎多症辨治探讨※[J].中医药通报,2020,19(03):8-9. ※基金项目 江西省科技厅中医药防治新冠肺炎研究应急专项联合立项项目（No.2020YBBGWL003）；江西省第一批新型冠状病毒感染的肺炎疫情应急科技攻关项目（No.2020YBBGW0003）；全国中医优秀人才研修项目（No.国中医药人教发〔2017〕24号）；国家自然科学基金项目（No.81760859）；江西省科技厅重点研发计划项目（No.20192BBG7004）；江西省卫生计生委中医药科研课题（No.2019A035） 2020-04-11 2020-06-25 2021-07-12 中医药通报 3 19