从“浊邪”论治脾胃疾病的思路与方法^※

从“浊邪”论治脾胃疾病的思路与方法 ※ first-author 杜斌，男，主任中医师。研究方向：脾胃疾病的研究。 杜斌，男，主任中医师。研究方向：脾胃疾病的研究。 corresp 陈静，女，主任中医师。研究方向：脾胃疾病的研究。E-mail：chenjing19631028@126.com 陈静，女，主任中医师。研究方向：脾胃疾病的研究。E-mail：chenjing19631028@126.com chenjing19631028@126.com 南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）（江苏 南京 210029） 南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）（江苏 南京 210029） 蒋艺芬 本文论述了浊的生理基础以及浊邪产生的病理基础、所涉及的脏腑、致病特点及其与痰、湿等邪气的鉴别以及治疗方法等方面。认为脾胃居于中焦，主受纳腐熟水谷，升清降浊，若因各种致病因素导致脾失运化，清不升而浊不降，浊就会停留中焦而化生浊邪，导致疾病的发生。浊邪的产生与脾胃最密切，与肺、肝、肾相关，浊邪为阴邪，具有胶黏、浑浊的特点，但与痰邪、湿邪等的致病特点均有不同，临床治疗常采用升清降浊、芳香化浊、温中健脾祛浊、淡渗利浊等方法。掌握浊邪的治疗方法能够显著提高中医药对脾胃疾病的疗效。 浊邪 脾胃疾病 中医药疗效 思路与方法 脾胃居于中焦，主受纳和腐熟水谷精微物质，是人体气机升降的枢纽，具有升清降浊的功能，可以将清气向上输布于肺脏，亦可以将浊气向下输布于大肠、膀胱排出体外。若由于各种致病因素损伤脾胃，脾胃失于运化，不能升清降浊，则中焦气机升降失常，水谷化生无权，导致清气不升而浊气不降。清气不升则气血化生无源，浊气不降则停留于中焦，从而导致疾病的发生。浊气停聚中焦则为浊邪，是导致脾胃疾病常见的致病因素。浊邪与气滞、食积、痰邪、湿邪等常见的病理因素有明显的不同。正确认识浊邪，对于辨治脾胃疾病具有重要的意义。笔者试从浊邪的概念、产生机制、致病特点、鉴别诊断、治疗方法等方面阐述如下。 1 浊的含义 1 浊与清相对应，是一种事物的两个方面，可以阐述多种生理、病理现象。《灵枢·阴阳清浊》言“受谷者浊，受气者清，清者注阴，浊者注阳，浊而清者上出于咽，清而浊者则下行”，最早提出了浊与清。结合后世医家对浊认识的进展，可以从生理和病理两个方面 [ 1 1 ] 来理解浊的含义。 1.1　浊之生理 2 在生理上，浊与清均为精微物质，来源于水谷精微，是通过脾胃的运化而来，具有濡养人体五脏六腑、四肢百骸的功能。如《素问·经脉别论》所言之“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，这里的浊就是水谷中的精微物质，内归于心，然后通过血脉输送到全身而起到营养作用。浊与清在代谢上又有不同的特点。清属于比较清薄的部分，具有向外、向上的倾向性，浊属于比较浓稠的部分，具有向内、向下的倾向性，如《素问·阴阳应象大论》所云“清阳发腠理，浊阴走五脏”。同时，浊也指代谢产物，即水谷精微代谢后的废物，由前后二阴排出体外，如《素问·阴阳应象大论》所言之“清阳出上窍，浊阴出下窍”。 1.2　浊之病理 2 在病理上，浊称为浊邪，质地比较浓稠，是具有浑浊、黏滞、重着的特点 [ 2 2 ] ，易导致病程缠绵不愈的一类致病物质。《灵枢·血络论》曰：“阳气蓄积，久留而不泻者，其血黑以浊。”后世医家常常以浊来描写邪气的特点。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》云：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何，师曰：为肺痿之病。”浊为有形之邪，通过一定的方式可以排出体外，如《素问·气厥论》曰：“鼻渊者，浊涕下不止也。”浊邪具有向内、向下的趋势，若停滞局部，可以阻滞气机，停留于中焦，则导致腹胀、口中异味、大便溏黏，正如《素问·阴阳应象大论》所言：“浊气在上，则生䐜胀。” 由上可知，在生理上，浊指水谷精气中比较浓稠的部分，倾向于向内、向下运行，能够濡养脏腑组织；在病理上，因脏腑功能异常，浊则变为浊邪，停留于局部，可以影响脏腑功能，导致疾病的产生。 2 浊邪的形成与脏腑的关系 1 浊邪是水谷精微在代谢过程中，由于脾胃运化、升清降浊功能异常，以致浊不能下输于肠、膀胱而停留于中焦所产生的病理产物。因此，浊邪的产生与脾胃关系最密切，涉及到肝、肺、肾三脏。 2.1　脾胃是浊邪产生的主要脏腑 2 浊邪的生成与脾胃关系最为密切。脾胃居于中焦，主运化水谷、升清降浊，是全身气机升降的中枢。脾胃功能正常，才能将水谷中的清气上输于心肺，化生气血以营养全身；亦能够将水谷中的浊气向下输布，分别输送到膀胱、大肠，化生为糟粕以排出体外。脾胃的功能正常也是小肠能够分清泌浊的前提。《素问·灵兰秘典论》云：“小肠居于胃下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗入前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降。”由此可知，水谷中浊气的代谢与脾胃的关系最为密切。若脾胃失于运化，不能升清降浊，就会导致浊气的输布代谢异常，从而停留而变生为浊邪。浊邪产生后，首先停留于中焦，阻滞脾胃的气机，影响气机升降，导致疾病的发生。日久可随气逆上犯于肺，或下注于肠腑，导致浊邪犯肺、浊邪蕴肠等病理变化。因此，脾胃运化功能的正常，是“升清降浊”“分清泌浊”的基础，否则，浊邪就会内生，困遏气机，甚至与痰邪、湿邪、食积等相搏结。由此可知，浊邪的生成与脾胃的关系最密切。 2.2　浊邪的产生与肺、肝、肾亦有关系 2 浊邪产生于水谷代谢过程中，肺、肝、肾对此过程亦有一定影响。肺主气，主通调水道，将脾输送来的精微散布于全身，如果肺脏功能异常，不能通调水道，可影响到脾气升清降浊，从而导致浊邪内生。肝主疏泄，可以佐助脾胃的运化功能，有助于气机的通畅。肝失疏泄，可以影响脾胃运化，致使气机升降紊乱，清浊不分，从而导致浊邪的产生。肾主水，内藏元阴元阳，肾阳可温煦脾阳，脾阳是运化功能的动力，若肾阳亏虚无力温煦脾阳，水液代谢异常，从而影响到脾的运化功能，也会导致清不升而浊不降，浊聚而为浊邪。 3 浊邪的致病特点及与湿邪、痰邪的鉴别 1 3.1　浊邪的致病特点 [ 3 3 ] 2 浊邪浑浊：浑浊指浊邪污浊、不干净、不清澈。浊是水谷中浊稠的部分，本应向内、向下运动，在濡养脏腑组织之后，其所化生的糟粕由前后二阴排出体外。由于脾胃升清降浊的功能异常，浊气不能排出体外而停留于内则形成浊邪。因此，浊邪浑浊、污浊。 浊邪胶黏：胶黏指浊邪黏腻、胶稠，容易停滞于局部而不易移动，难以祛除。浊邪由水谷中浊稠的部分停聚而成，其性黏腻、稠厚、胶着。同时，浊邪胶黏之性易于阻滞气机，不易祛除，常导致疾病缠绵难愈。 浊为阴邪：是指浊邪具有阴邪的特点，在运动特点上，易于向内、向下、收敛，在致病特点上，浊邪蕴结中焦，易于困遏脾胃气机，损伤阳气。同时，浊邪易与寒邪相兼致病。 浊易兼邪：浊邪是水谷代谢过程中因脾胃功能异常所致水谷中浊稠的部分停聚而生，在这个过程中，非常容易与食积、气滞、寒邪、湿邪等相互兼夹，共同致病，形成食浊、痰浊、湿浊、气浊等邪气，导致患者口中异味、口流浊涎、脘腹痞满、大便黏腻、腹胀等症。 3.2　浊邪与痰邪、湿邪的关系 2 浊邪、痰邪、湿邪均可因水谷代谢异常而化生，三者致病特点有类似之处，都具有黏腻、胶着之性，易于阻滞气机、困遏阳气，涉及的脏腑与肺、脾、肾都有关系。但是，浊邪、痰邪、湿邪也有显著不同，主要有以下两点。首先，根据三者的生成特点，痰邪、浊邪、湿邪易于侵犯的病位不完全相同。浊邪的形成主要与脾胃有关，其生成后首先阻于中焦脾胃。《丹溪心法·赤白浊》曰：“胃中浊气下流为赤白浊。”浊邪最易停留于脾胃，导致口中异味、大便黏溏不爽等症。痰邪的形成与肺、脾、肾有关，其形成后常停留于上焦肺系，正如《证治汇补·痰证》所记载的“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。《素问·太阴阳明论》曰：“伤于湿者，下先受之。”湿为阴邪，其性趋下，湿邪形成后容易向下流注，更易侵犯中、下二焦。其次，浊邪、痰邪、湿邪的病理形态特点不同。痰邪的病理形态最小，乃水液代谢异常浓缩而成，其或随咳嗽而出，或随气上下阻滞于经络，导致中风、瘰疬、痰核等；浊邪病理形态略大，其质最为浑浊，浊邪产生于中焦，生成后停留于胃肠，困遏气机，影响部位比痰邪广泛，常可见脘腹痞满、口苦、苔腻等症；而湿邪的病理形态最为弥散，在致病部位呈弥漫分布，由于湿性趋下，最易蕴结于中、下二焦，导致泄泻、水肿等症，病变影响范围最大。 同时，痰、浊、湿可以互相转化。虽然痰、浊、湿的病位、形态、致病特点各不相同，但因三者生成来源相同，涉及脏腑都与肺、脾、肾有关，故在一定条件下可以互相转化。 4 浊邪的治疗方法 1 浊邪生于中焦，首先蕴阻中焦气机，影响中焦脾胃的受纳与运化功能，导致胃脘痛、痞满、恶心、泄泻、口臭等各种病症，常可以采用以下治疗方法。 4.1　升清降浊，调整气机 2 脾胃是中焦的主要脏腑，具有主运化、主升清降浊的功能。浊邪的形成与脾胃气机紊乱、升降不能密切相关。因此，通过调整脾胃升降功能，促进气机恢复正常，使清气升、浊气降，则浊邪自化。此治疗方法重点在于升降同用，调整气机，常用的药物有枳壳、桔梗、香附、丁香、柴胡、陈皮、旋覆花等。 4.2　芳香温化，浊邪自除 2 由于浊为阴邪，其性胶黏，易于阻滞气机，若单用理气药物或温阳药物，往往达不到理气化浊的治疗效果。可以选择既能辛散又能温化的芳香类药物，以促进气机通畅、温化阴寒浊邪，最常用的药物有木香、砂仁、蔻仁、草果、荜茇、石菖蒲等。 4.3　健脾益气，温中祛浊 2 脾胃阳气亏虚，运化失调，失于升清降浊是浊邪内生的基础。因此治疗浊邪亦应重视温中益气、健脾促运，以恢复脾胃的运化功能。温补脾阳的药物可以温化浊邪，正如李东垣在《脾胃论·脾胃胜衰论》中提出的“若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺”，以达到“益火之源，以消阴翳”的目的。常用的药物有附子、干姜、蜀椒、吴茱萸等。 4.4　淡渗利浊，循序渐进 2 浊邪来源于水谷津液中的浊气，其停于中焦，又可以影响水液的代谢，从而导致浊邪与津液之间的相互转化，形成恶性循环。此时若应用淡渗法既可以利湿，又可以化浊。湿、浊渐退而气机通畅，脏腑的功能也可逐渐恢复正常。常用的淡渗利浊的药物有泽泻、萆薢、茯苓、猪苓、车前子等。 综上所述，浊邪是由于脾胃失于运化，不能升清降浊而导致水谷中浊稠的部分停聚于中焦形成的。其具有浑浊、胶黏的特点，可以阻滞气机、损伤阳气，易与湿、痰、食积、气滞等相兼，是中焦脾胃疾病重要的致病因素。在治疗上可以采取升清降浊、芳香化浊、温中健脾祛浊、淡渗利浊等方法。理解和掌握浊邪内涵及其治疗方法，对于辨治中焦脾胃疾病具有重要的意义。 参考文献 冯梦雪 ， 徐瑶琪 . 中医浊邪理论发展源流初探 [J]. 山东中医杂志 ， 2018 ， 37 （ 9 ）： 725 - 726 . 中医浊邪理论发展源流初探 王宇阳 ， 马 放 ， 占永立 . 基于“浊毒”理论论治慢性肾脏病 [J]. 中医杂志 ， 2019 ， 60 （ 16 ）： 1374 - 1377 . 基于“浊毒”理论论治慢性肾脏病 唐娜娜 ， 李 林 ， 骆始华 ， 等 . 关于浊的理论探析 [J]. 中医药通报 ， 2014 ， 13 （ 6 ）： 28 - 29 . 关于浊的理论探析 1671-2749（2020）03-0031-03 杜斌,陈静.从“浊邪”论治脾胃疾病的思路与方法 ※ [J].中医药通报,2020,19(03):31-33. 杜斌,陈静.从“浊邪”论治脾胃疾病的思路与方法※[J].中医药通报,2020,19(03):31-33. ※基金项目 国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目［No.国中医药人教发（2016）24号］；江苏省名老中医药专家传承工作室建设项目（No.2016YL01106） 2020-02-16 2020-06-25 2021-07-12 中医药通报 3 19