“土枢四象”理论指导下的不寐证治^※

“土枢四象”理论指导下的不寐证治 ※ first-author corresp 谢雪姣，女，副教授，医学博士，硕士研究生导师，全国第五批老中医药专家学术经验继承人。擅长中医药结合针灸治疗内、妇、儿科常见病、疑难病及亚健康调理。E-mail：99511298@qq.com 谢雪姣，女，副教授，医学博士，硕士研究生导师，全国第五批老中医药专家学术经验继承人。擅长中医药结合针灸治疗内、妇、儿科常见病、疑难病及亚健康调理。E-mail：99511298@qq.com 99511298@qq.com 湖南中医药大学（湖南 长沙 410208） 湖南中医药大学（湖南 长沙 410208） 金冠羽 人之寤寐，主要责之于阴和阳，阴阳二气的运动变化与人之寤寐密切相关，阴阳任何一方发生改变而打破“阴平阳秘”的状态则易发为“不寐”。清代名医黄元御先生集毕生所学，将《伤寒论》《内经》及《道德经》等著作理论相结合，首创“土枢四象，一气周流”理论指导诸疾证治。在该理论体系中，黄氏认为中气动则化生阴阳，阴阳又可分论为五行，即阴阳五行一体观，而人作为自然宇宙的一部分，生理活动同样遵循着这个规律。此理论充分彰显了中医辨治的特色和优势。本文将从“土枢四象，一气周流”理论出发，探讨不寐的证治。 不寐 失眠 一气周流 土枢四象 失眠在祖国医学中被称为“不寐”，常见于诸多疾病的并见症。我国约有45.4%的人在近1个月内经历了不同程度的失眠障碍 ［ 1 1 ］ 。现代医学在治疗上除了镇静、催眠、抗焦虑之外并无它法，具有一定的局限性及毒副作用 ［ 2 2 ］ 。 清代名医黄元御先生通过对诸多文化著作的研习，著成《四圣心源》一书，通过太极、阴阳五行将人体脏腑、经络、气血、津液等进行整合，又结合“天人合一”的整体观，首创“土枢四象，一气周流”理论。正如《吕氏春秋》的“圆道观”所述，天地万物都在如环无端的圆周运动，其大无外其小无内，人是自然“圆运动”下的一个独立的小宇宙 ［ 3 3 ］ 。笔者翻阅相关资料，关于“不寐”证治多从阴阳、营卫、脏腑、气血津液辨证，然不离“土枢四象，一气周流”之五行一体观，故本文试从该理论出发，探讨“不寐”的证治。 1 “土枢四象，一气周流”的涵义 1 黄氏认为，生命起源于宇宙混沌未开之时的“祖气”，清阳飘荡向上，浊阴沉降向下，阳中浊阴下而为地，阴中亦有清阳上而为天，交感生万物。《素问·六微旨大论》云：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。” ［ 4 4 ］ 阴阳二气升降出入决定了万物的发生发展，而“中气者，阴阳升降之轴枢”，中土之气正是这阴阳升降之轴枢。 《四圣心源》云：“土为四维之中气，木火之能生长者，太阴己土之阳升；金水之能收藏者，阳明戊土之阴降也。中气旺则戊土转运而土和，中气衰则脾胃湿胜而不运。” ［ 5 5 ］76 黄氏将中土分为阴阳二土，阴土为脾，性湿，阳土为胃，性燥，二者燥湿相济、升降相依，共同维持着中土的枢机功能。“己土上行，阴升而化阳，阳升于左为肝，升于上为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右为肺，降于下为肾，肝属木而心属火，肺属金而肾属水，是人之五行也” ［ 5 5 ］5 ，水性寒居于下，阴极生阳，故阴水之中自有一番温暖的阳气使肾水不寒，随着己土左旋上行，此中轻清之阳气温而上行，形成了微温的肝木之气，继续向上则温而化热成火热之心气；火居于上，热极生寒，故其内自有一番阴寒之气使之热中有清，随着戊土的右旋下降，此中浊阴能成凉降之肺金，继续向下则降敛成肾水之寒气。脾胃在中，动生四方而居五行之中，五行又应人之五脏、五体、五华等，如腠理应之肺，筋、肉分别应之肝、脾，血液及脉管应之于心，骨髓应之肾。“一气周流”即中土带动下的五脏之气的环周运动，然“分而名之，则曰四象，合而言之，则曰阴阳，分而言之，则曰阴阳，合而言之，不过中气之变化尔” ［ 5 5 ］2 ，中气动而化生阴阳，阴阳又可分论为五行，即五行实为一体。 2 不寐的病因病机及证治 1 《灵枢·大惑论》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜交于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。” ［ 6 6 ］ 卫阳行于外固护体表，营阴行于内濡养五脏六腑，营卫二气也可以理解为阴阳二气，故阴阳平衡被打破或结合位点出现问题是失眠发生的主要病因，阳气在适宜的时机无法与阴气交会为基本病机。黄氏强调了一身以中气为枢轴的气机流通的重要性，中土衰败则转枢不利；左路升发不畅则为血气病如瘀血、血逆等；右路不降则生气病，心火不下济、肾水不上达则失交。“土枢四象”即木金火水四象，应东西南北四方、肝肺心肾四脏、四季四时，故从天人相应的角度出发，中土及四象病变都可引起失眠。 2.1　东方肝木郁 2 肝主一身气机舒畅调达，郁则易化火、伤津、动血。气郁则血行不利，日久成瘀碍新血生成，血虚则生内热，虚热扰神则失眠。仲景的失眠方——酸枣仁汤正是针对此病机而立。《金匮要略》曰：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。” ［ 7 7 ］ 方中重用酸枣仁，酸甘质润，养血除热；知母润以养阴，味苦性寒以除热；更是用到了川芎以行肝气，使肝气条达，则左路得升，一身气畅；配茯苓及甘草降右路以安神。诸药合用，共奏养血除虚烦之效。 2.2　西方肺金滞 2 金本凉降，随着戊土右旋而降，居右侧属阳，故右路不降即阳不入阴则不寐。《内经》中被誉为“千古失眠第一方”的半夏秫米汤正合此病机。方中半夏因“半夏而枯”而得名，是以有交通阴阳之功；秫米味甘而性凉，能养阴和营，助半夏从阳入阴，阴阳交通则寐矣。 2.3　南方心火炎 2 心血足则神自安。肾水不上济于心，心火则易亢奋（燥）；又或是患者平素性情急躁、过食辛辣，均易致心火上炎，进而出现躁扰不宁、不得眠睡等症，仲景常以黄连阿胶汤、栀子豉汤等方清热除烦安神。《伤寒论》云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。” ［ 8 8 ］88 方中芩连清南方之相火；阿胶色黑入肾滋少阴肾水；芍药、甘草酸甘养阴。诸药合用，共奏滋阴降火除烦之功。又云：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。” ［ 8 8 ］153 方中栀子、淡豆豉均可清上焦火热兼发散郁热以助睡眠。 2.4　北方肾水寒 2 肾居下焦，为一身阳气大主，陈士铎认为肾为命门，内寄命门之火且藏相火，犹如人之釜底之薪，生成阳气通过三焦膀胱散布体表、推动生命活动进行。故肾水寒则阳虚，无力入阴发为不寐。《伤寒论》云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。” ［ 8 8 ］86 肾阳亏虚，无力与阴寒之气相争，故表现为一种欲寐不寐的机能低下状态。又云：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。” ［ 8 8 ］40 太阳病误下伤阳，虚阳上扰心神而失眠，方中用干姜、附子等大辛大热之品以破阴回阳，使阳复归于阴而入寐。 3 临床心悟 1 “祖气”分阴阳，气化生五行，故“一气周流”即五行一体观指导疾病的治疗更为系统详尽。阳出于阴则作，入于阴则眠，阴阳平衡被打破或结合位点异常是不寐发生的根本病因病机。阴阳本是相对而言，那么就可以理解为左路起到兴奋的作用，而右路起到抑制的作用。对于“不寐”的临床治疗，应遵从左右二路本身的特性以及患者自身情况，注重中土的升降功能及一身气机的流畅。临床上常用以治疗失眠的方剂“柴胡加龙骨牡蛎汤”，笔者认为正是顺左路升发之势兴奋了左路（柴胡、黄芩、桂枝等）、顺右路沉降之势抑制了右路（龙骨、半夏、川军、丹铅、牡蛎等），并用到了茯苓、人参、姜枣健运中土以起枢轴之功，整个组方充分体现了“一气周流”的思想。又如黄氏所创的“金鼎汤”用以治疗惊悸失眠，在组方也是充分体现了这一治疗原则。黄氏认为世人多为“水寒土湿”，所以在此体质基础上，用健运脾胃而祛湿的茯苓、甘草组合，以半夏降胃气（右路），桂枝助肝木升发（左路），芍药养阴柔肝清少阳胆火（右路），加牡蛎、龙骨以蛰阳根（左路）。 4 案例分析 1 李某，女，38岁，2019年12月24日初诊。主诉：入睡困难1年余，加重4个月。患者因琐事烦恼致入睡困难，甚至可持续数日通宵不眠，或眠浅易醒且难以复睡，精神可，喉中有痰，口稍干苦，怕冷风，舌淡红，苔薄黄腻，脉细滑。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐，证属痰火扰心。予半夏厚朴汤合黄芩龙牡汤加减，药用：法半夏15 g，厚朴10 g，茯苓30 g，茯神20 g，黄芩10 g，生龙牡各30 g（先煎），生姜3 片，大枣15 g，7剂。 2020年1月1日二诊：睡眠改善，其中有2天可睡2～5小时，心烦郁闷，形寒畏冷，月经后期，伴有乳房胀痛，舌淡红，苔薄白腻，脉弦细。证属肝郁化火，予以柴胡加龙骨牡蛎汤合白金丸加减，药用：柴胡15 g，桂枝10 g，茯苓50 g，黄芩10 g，法半夏10 g，人参10 g，煅龙牡蛎各30 g，白矾0.2 g（兑服），郁金15 g，7剂。 2020年1月8日三诊：睡眠明显改善，情绪明显好转，舌淡红，苔薄白，脉弦细。续以柴胡龙骨牡蛎汤合百合乌药汤加减善后，药用：柴胡15 g，桂枝10 g，茯苓30 g，百合30 g，乌药10 g，黄芩10 g，党参10 g，法半夏10 g，煅龙牡各30 g，熟大黄3 g，5剂。 按 失眠之症，不外乎虚实两端。虚则心神失养发为失眠；实则气血津液运行受阻，阳不入阴故失眠。本案患者因情志失调而致失眠，是典型的气机郁滞之证。查患者皮肤腠理致密，虽彻夜不眠而精神尚可，说明实证无疑。患者肝木不舒从阳化火，热灼津液成痰，故初诊见喉间有痰，治以半夏厚朴汤并得龙骨、牡蛎助力以降右路，辅以黄芩清少阳之火以舒畅肝木，全方左右二路兼顾，重以降右路以化痰、引阳入阴。复诊睡眠好转，继续予以主方柴胡加龙骨牡蛎汤加减调理善后，方中柴胡升肝木，黄芩清少阳火，半夏、龙骨、牡蛎降右路，党参、姜、枣、甘草健运中土带动一身之气机流通，故三次服药后失眠等诸症消失。 参考文献 中华医学会神经病学分会 ， 中华医学会神经病学分会神经障碍学组 . 中国成人失眠诊断与治疗指南（2017年版） [J]. 中华神经科杂志 ， 2018 , 51 （ 5 ）： 324 - 335 . 中国成人失眠诊断与治疗指南（2017年版） 张兆华 ， 张聘年 . 针刺内关足三里三阴交治疗失眠疗效观察 [J]. 四川中医 , 2012 , 30 ( 12 ): 113 - 114 . 针刺内关足三里三阴交治疗失眠疗效观察 张尚臣 . 圆道观哲学思想与中医临证方法论 [J]. 河南中医学院学报 , 2005 , 20 ( 2 ): 12 - 14 . 圆道观哲学思想与中医临证方法论 田代华 . 黄帝内经·素问 [M]. 北京 : 人民卫生出版社 , 2005 ： 138 . 黄帝内经·素问 黄元御 . 四圣心源 [M]. 孙中堂 ， 吕芹 ，校注.北京:中国中医药出版社， 2017 ：76, 5 , 2 . 四圣心源 田代华 , 刘更生 . 灵枢经 [M]. 北京 : 人民卫生出版社 , 2005 ： 165 . 灵枢经 张仲景 . 金匮要略 [M]. 何任 ， 何若苹 ，整理.北京:人民卫生出版社, 2005 ： 24 . 金匮要略 张仲景 . 伤寒论 [M]. 钱超尘 ， 郝万山 ，整理.北京:人民卫生出版社, 2005 ：88, 153 , 86 , 40 . 伤寒论 1671-2749（2021）01-0032-03 戴瑜娉,谢雪姣.“土枢四象”理论指导下的不寐证治 ※ [J].中医药通报,2021,20(01):32-34. 戴瑜娉,谢雪姣.“土枢四象”理论指导下的不寐证治※[J].中医药通报,2021,20(01):32-34. ※基金项目 国家自然科学基金项目（No.81603600）；湖南省教育厅创新平台开放基金项目（No.19K069）；黄政德全国名老中医药专家传承工作室资助项目（No.2017-13） 2020-05-29 2021-02-25 2021-07-12 中医药通报 1 20