基于“伏邪”理论探讨新型冠状病毒肺炎的诊疗思路^※

基于“伏邪”理论探讨新型冠状病毒肺炎的诊疗思路 ※ 1 first-author 2 3 4 corresp 王茂泓，男，医学博士，教授，主任医师，硕士研究生导师。研究方向：肾系疾病的临床与基础研究。E-mail：wmh7079@163.com 王茂泓，男，医学博士，教授，主任医师，硕士研究生导师。研究方向：肾系疾病的临床与基础研究。E-mail：wmh7079@163.com wmh7079@163.com 泉州市中医院（福建 泉州 362000） 泉州市中医院（福建 泉州 362000） 永新县中医院（江西 吉安 343400） 永新县中医院（江西 吉安 343400） 福建中医药大学（福建 福州 350122） 福建中医药大学（福建 福州 350122） 江西中医药大学附属医院（江西 南昌 330006） 江西中医药大学附属医院（江西 南昌 330006） 金冠羽 新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是自2019年12月出现的一种急性传染病，具有潜伏期的特点，从中医角度来看，本病属湿疫，是从口鼻进入人体，潜伏在肺、脾、三焦，经过潜伏期后伏邪外发才出现典型症状的疫病，故透邪解表是其基本的治疗思路。 瘟疫 新型冠状病毒肺炎 COVID-19 伏邪 透法 自从2019年末暴发新型冠状病毒肺炎（COVID-19）以来，感染人数不断呈现上升趋势，并逐渐在世界范围内蔓延。我国积极推动各项防控治疗工作，并积极发挥中医药的优势，对疫情控制良好。目前对此病西医主要以对症治疗为主，中医辨证论治有较大优势。且通过临床观察发现此次COVID-19的发病症状以发热、咳嗽、乏力、腹泻为主，此外还有一个特点就是具有潜伏期，这使疫情的控制难度变大。新型冠状病毒潜伏的特点与中医伏邪的发病特点有着类似的规律，为提高临床疗效，有必要从伏邪致病方面探讨COVID-19的病因病机及治疗思路。 1 伏邪与瘟疫 1 新型冠状病毒具有强烈的传染性和致病性，在古代称为“疠气”或“疫毒”。以往大家对疠气的认识，除了“传染性强，易于流行” “一气一病，症状相似”之外，还认为其发病比六淫更加急骤，来势凶猛，但多忽视有些瘟疫具有潜伏期的特点。而此次COVID-19的潜伏期是1~14天，最长为24天，具有邪气潜伏（在《中医大辞典》中被称为伏邪，即伏藏于体内而不立即发病的病邪）的特点，因此可称此次COVID-19为“伏气疫病”。在历代医家治疗瘟疫的文献中，不难发现从伏邪论治瘟疫的记载。明代温病医家吴又可所著之《温疫论》言：“伤寒与中暑感天地之常气，疫者感天地之疠气。此气之来，无论老少强弱，触之者即病。邪自口鼻而入，伏藏在膜原，需通过战汗使伏邪达表而解，创立达原饮为其治。” [ 1 1 ] 2 COVID-19由伏邪致病机理探讨 1 2.1　外邪的因素 2 从 COVID-19暴发的时间来看，2019年腊月为一年当中之大寒时节，为寒气当令；从地点而言，国内起源于地处江汉平原之东的武汉，长江流经市内，多条支流汇入，河道交错，湖泊众多，且水域辽阔，所占比达全市总面积的25％，故而造成了武汉气候潮湿、湿气偏盛的外部环境。此外，2019年冬为暖冬，寒水不收而湿邪更易弥漫，但毕竟为冬季，大部分地域多偏于寒湿，故新冠病毒的暴发或流行离不开湿这个环境因素 [ 2 2 ] 。 此外，此次新型冠状病毒从口鼻而入，符合吴又可在《温疫论》中所言“伤寒不传染于人，时疫能传染于人。伤寒之邪，自毫窍而入；时疫之邪，自口鼻而入”的特点 [ 1 1 ]16 。这与正常外感六淫邪气有着明显的区别，六淫侵袭人体，先犯太阳经，太阳经为六经之藩篱，阳气最盛，抗邪有力，故外邪难以成为伏邪。而新型冠状病毒从口鼻而入，易于潜伏，又其邪偏于湿，湿性黏滞，故起病隐匿缓慢，病程较长，这与COVID-19具有潜伏期的发病特点不谋而合。 新型冠状病毒经口鼻直中肺脾，流连三焦，正如吴又可于《温疫论》中所言“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也” [ 1 1 ] 。其直中肺脾，伤肺则见咳嗽、胸闷等；伤脾则见脘痞、呕恶、便溏等。湿为阴邪，具有重浊而黏滞之性，易阻滞三焦气机，损伤阳气。闭阻上焦则肺气宣降失司，咳嗽症状加重，乃至出现憋闷喘促；郁闭中焦则可见纳差、腹泻、乏力倦怠加重、舌苔白腻等，这与COVID-19症状较为吻合。 2.2　正气的因素 2 正气，指人体禀赋素质，包括人体脏腑功能、气血盛衰，以及所具备的天然抗病能力、适应能力和自身调节能力 [ 3 3 ] 。如果正气充足，则外邪不易入侵，吴又可于《温疫论》之中亦强调机体正气之重要性，认为“本气充满，邪不易入” [ 1 1 ] ，因此正气对机体是否受邪、邪气能否潜伏人体以及疾病的预后起着关键的作用。正如《素问·金匮真言论》所言：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。” [ 4 4 ] 吴鞠通在《温病条辨》中解释为“冬伤寒则春病温，惟藏精者足以避之” [ 5 5 ] 。当人体正气不足，病毒便具有了侵入人体并且潜伏于内的机会，“邪之所凑，其气必虚”，伏藏于体内的邪气不断蓄积，并暗耗正气，出现机体的阴阳失调，则可导致发病。2019年冬是暖冬，加上很多人习惯熬夜等，所谓“冬不藏精，春必病温”，此次COVID-19患者多伴有乏力，即是正气不足的表现。对于老年患者，正气本衰，又因新型冠状病毒具有潜伏人体、暗耗正气的特点，故加大了治疗难度。从报道上看，进入危、急、重症者多为老年患者。 2.3　环境的因素 2 环境因素包含自然环境与社会环境。自然与社会的双重环境对于潜伏体内之邪气的发病时间、发病证候、证候特征等方面均能产生重要的影响。自然环境包括四时气候的寒温变化、五运六气及新感之邪等。在“冬伤于寒，春必病温”的过程中，自然环境尤其是自然界之气候一直在不断的更替变化，机体的状态也随之改变。此次新型冠状病毒肺炎暴发于冬至过后，为一阳渐生，而寒湿潜藏在肺，在正气与逐渐温暖的自然环境的作用下，在体内发生着由寒化热的一系列变化，因而出现发热、咳嗽等症状。受到自然气候由寒变热的影响，伏邪可能由内而外引发一系列疾病 [ 6 6 ] 。另外，2019年为己亥年，年土不及，有脾土虚弱之基础。而2020年主运为金运太过，初之气的主气为厥阴风木，客气为太阳寒水，司天之气少阴君火，少阴有本标之化，本热而标阴，寒热得中，则其气和，而无热淫之胜。故综合来看具有肝郁脾虚夹湿、肺收敛太过的特点。除此之外，也有可能在新的时令之邪的诱因下，出现“新感引动伏邪”的情况。此次COVID-19暴发正值春运期间，人口向全国各地流动，不同地域的环境气候各不相同，新感引动伏邪的疾病变化亦不尽相同。而中医辨证论治的特色在此次COVID-19抗疫过程中发挥了极大的优势。至于社会环境，其也会影响伏邪疾病的发生、发展和转归。新型冠状病毒具有传染性，需要隔离治疗，患者难免会出现焦虑的状态，这不利于疾病的治疗，要善于疏解患者的心理负担，以更好的状态战胜病邪。 3 COVID-19的治法关键在于透邪解表 1 因伏邪导致的疫病宜以透邪解表为其治疗大法，如吴又可于《温疫论》中所说“今邪在半表半里，表虽有汗，徒损真气，邪气深伏，何能得解？……此时表里相通，故大汗淋漓，衣被湿透，邪从汗解，此名战汗”。透邪解表即通过透邪法，促进气血流畅，保证病邪向外出表的通道畅通，使怫郁之邪热由里向外透发，战汗而解 [ 7 7 ] 。吴又可常用达原饮透发伏邪来治瘟疫，方中草果仁辛香化浊，辟秽止呕，宣透伏邪；厚朴芳香化浊，破戾气所结；槟榔能消能磨，除伏邪，三药气味辛燥，可直达膜原，一宣透，一温开，一破结，诸药配合，病邪得解。旴江名医喻嘉言也擅用透邪法治疗伏邪导致的温病，临证常用麻黄附子细辛汤治之，方中麻黄味辛，可发太阳之汗，为伏邪外发提供通道；附子辛甘大热，温少阴之里，以补命门之真阳；细辛性味温辛，专入少阴，以助其辛温发散，三者合用，可透发少阴之伏邪。 因此次COVID-19以湿为主，又有己亥年脾土虚弱之基础，故其治尤应注重将健脾除湿的思想融入到遣方用药之中。另外，2020年初之气，客气寒水克火，主气木被寒水所困，并被燥金所克，导致肝升发不利，气机升降不调，故治疗时还需注意疏肝。此外还要考虑寒水的影响，需注意辛温解表，若有里热尚需结合清里热。 4 临床案例举隅 1 王某，女，21岁，未婚，在武汉打工，2020年1月24日初诊。主诉：发热2天。现病史：患者2天前自武汉返乡后出现低热，具体体温不详，伴鼻塞流涕，稍咳嗽，无明显咳痰，无胸闷气促，无头痛，无恶心呕吐，精神、睡眠及食纳一般，大小便通畅。查体：T 37.6 ℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 128/90 mmHg，神清，查体合作，皮肤无黄染，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。平素体健，否认慢性病病史，否认药物及食物过敏史。月经正常，平素有少许白带，末次月经为2020年1月17日。辅助检查： ①血常规：白细胞数5.52×10 9 /L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比13.9%，淋巴细胞数0.77×10 9 /L，红细胞数4.47×10 12 /L，血红蛋白浓度131 g/L，血小板数 193×10 9 /L。②呼吸八项示阴性。③肺部CT示：右下肺感染性病变并右侧胸腔少量积液。④肝肾功能、心肌酶谱示基本正常。⑤降钙素原：0.1 ng/mL。⑥凝血功能示正常。⑦血沉：6 mm/h。⑧1月24日及25日两次咽拭子核酸检测示阴性。⑨于1月26日继续采样送检省市疾控中心，痰检出2019新型冠状病毒，复查肺部CT示：右下肺感染性病变有所增大。西医诊断：COVID-19。中医诊断：疫病。西药予以消炎、抗病毒、干扰素及退热等治疗；中药予以小柴胡汤合三仁汤加减治疗。患者仍反复发热，至1月30日夜晚高热达39.2 ℃，考虑患者反复发热不退，于2020年1月31日请求江西中医药大学附属医院王茂泓主任中医师会诊。重新问诊，患者诉发热时伴恶寒，头痛，以两侧为主，口干口苦，肌肉酸痛，稍乏力疲倦，偶有恶心欲吐。热退时精神可，稍干咳，痰少，白痰为主，较易咳出。无鼻塞流涕，无咽干、咽痒及咽痛，无目赤耳聋，无汗出，无明显烦躁，无胸闷心慌，无腹胀腹痛，食欲一般，大便平，小便偏黄。望其面色偏红，有少许痤疮，舌质偏暗红，苔中后部偏白腻；未切脉。中医诊断为疫病，证属寒邪郁肺，枢机不利。治法以和解少阳，宣肺透邪为主。初拟方为小柴胡汤合大青龙汤加减，后经专家组讨论，加葛根、桂枝，调整为小柴胡汤合大青龙汤、葛根汤加减，药用：柴胡24 g，黄芩9 g，法半夏15 g，葛根30 g，炒薏苡仁30 g，麻黄 15 g，桂枝12 g，白芍15 g，杏仁10 g，生石膏45 g（先煎），藿香 10 g，芦根30 g，生甘草8 g，生姜8片，大枣8枚。2剂。文火煎取400 mL，每次200 mL，4 h服用1次，服药后盖被取汗，温服。并嘱避风寒，忌食生冷。 2020年2月1日二诊：患者1月31日共服上方1剂半即3包中药后，体温逐渐下降至37.1 ℃，今晨6点体温36.5 ℃，但服用上方后大便次数增多，约2次，质稀，非水样，仍偶有干咳，少许白稀痰，服药后稍感口臭，食欲较前好转，自感轻松，无胸闷、气促，舌质偏暗红，苔稍白腻。未切脉。考虑患者已无恶寒、发热，现干咳、少痰、大便次数增多，治以宣肺降逆、祛湿止咳为主。方以小柴胡汤合厚朴麻黄汤加减，药用：柴胡24 g，黄芩 9 g，法半夏15 g，厚朴15 g，麻黄10 g，干姜10 g，五味子10 g，细辛6 g，杏仁10 g，生石膏20 g（先煎），藿香10 g，浮小麦30 g，炒薏苡仁30 g，前胡10 g。2剂。文火煎取400 mL，每次200 mL，每日2次，早晚温服，服药后注意避风寒，忌食生冷。 之后以二诊的处方为底方随症加减，期间体温均正常，患者诉无明显不适。2020年2月10日复查血常规：白细胞数8.27×10 9 /L，中性粒细胞百分比67.6%，淋巴细胞百分比24.7%，淋巴细胞数2.04×10 9 /L，红细胞数4.05×10 12 /L，血红蛋白浓度117 g/L，血小板数274×10 9 /L。肺部CT示：原新型冠状病毒性肺炎治疗后复查，与2020年2月7日（CT号277120）对比，病灶明显吸收缩小。因复查2次核酸检测均未检出新型冠状病毒，复查2次肺部CT病灶较前逐渐吸收，体温正常9天，符合COVID-19第五版诊疗方案的出院标准，经专家组会诊同意出院，并嘱患者居家隔离1周。经中医专家组讨论，患者症状均明显改善，舌淡红，苔中后部偏白腻，遂带健脾祛湿中药巩固治疗。 按 此患者自武汉返乡后出现发热，通过对病史的收集和辅助检查结果，确诊为COVID-19，属中医疫病。从中医角度分析，此次新型冠状病毒肺炎属湿疫，邪气从口鼻而入，伏藏在肺，在郁而化热及自然气候逐渐温暖的共同作用下，在体内发生了由寒化热的改变，如发热、口干、干咳、小便黄、面色红等症状，同时伴有的恶寒、肌肉酸痛则为表有寒湿所致，为外邪引动伏邪而发病。此外，患者还伴有头痛（以两侧为主）、口干口苦、恶心欲呕、纳差、苔白腻等少阳枢机不利、气机升降失调的表现，故治以和解少阳、宣肺透邪为主，故以小柴胡汤合大青龙汤、葛根汤加减治之。方中柴胡辛平升发，其疏利少阳之气机，不只在胆更在三焦；黄芩苦寒，以清郁积之相火，二者配合，外透内泄，可以缓解少阳半表半里之伏邪；葛根汤调和营卫，宣肺透邪，解肌，使微微出汗，由内而外温散寒邪，使邪从表解；石膏辛寒，以清郁闭之热；法半夏、藿香燥痰化湿，以缓体内之伏湿；因己亥年脾土虚弱，故加炒薏苡仁健脾祛湿。诸药配合，使伏藏体内的寒湿可以外透，郁热可以清解，患者服药后，体温渐复正常。 5 讨论 1 COVID-19具有潜伏期的特点，加大了本次疫情的防控难度，加剧了人们对病毒的恐惧。本文从伏邪的角度探讨COVID-19的发病机理及治疗方法，展现了中医药在本病治疗中的优势，为COVID-19的治疗提供了多样化思路。与此同时，中医药在COVID-19的防控方面也发挥着“治未病”的优势。早在西汉时期，《史记》中便有了扁鹊与淳于意依照“伏邪现象”，基于中医阴阳五行理论来推测发病之时与疾病预后之记载。说明此时的伏邪理论已有一定的预测功能，具有“未病先防”的思想。因此，在本次COVID-19的防治过程中，对于有接触过感染患者且未出现典型症状的人群，可以根据舌象或脉象的特点，针对性地应用中药进行预防，或通过导引锻炼提前干预，使伏邪透解，起到预防或减轻病情的效果。 参考文献 吴又可 . 温疫论 [M]. 北京 : 中国医药科技出版社 , 2019 : 1 . 温疫论 石 岩 , 郜 贺 , 赵 亮 ， 等 . 新型冠状病毒感染的肺炎(COVID-19)与风寒湿疫 [J]. 中华中医药学刊 ， 2020 ， 38 （ 3 ）： 4 - 6 . 新型冠状病毒感染的肺炎(COVID-19)与风寒湿疫 《中医学》编辑委员会 . 中国医学百科全书中医学（上） [M]. 上海 : 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