吴耀南基于“一气周流”理论治疗慢性肝病经验^※

吴耀南基于“一气周流”理论治疗慢性肝病经验 ※ 1 first-author 梁惠卿，女，副主任医师。主要从事中医肝病的临床与科研工作。 梁惠卿，女，副主任医师。主要从事中医肝病的临床与科研工作。 2 2 1 1 1 corresp 林立，女，主任医师。主要从事中医肝病的临床研究。E-mail：13306051108@163.com 林立，女，主任医师。主要从事中医肝病的临床研究。E-mail：13306051108@163.com 13306051108@163.com 1 指导 福建中医药大学附属厦门中医院（福建 厦门 361009） 福建中医药大学附属厦门中医院（福建 厦门 361009） 福建中医药大学中医系（福建 福州 351012） 福建中医药大学中医系（福建 福州 351012） 金冠羽 清代著名医家黄元御在其著作《四圣心源》中提出“一气周流”理论（即“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”），认为人体的气机运动是以中焦土气为枢纽，木火金水围绕其周转不休。吴耀南教授认为该理论对于慢性肝病临床诊治具有很大的指导意义，其认为一气周流出现停滞，木郁土湿水寒是慢性肝病的主要病机，临证常用疏肝健脾温肾法治疗慢性肝病而屡获良效。 一气周流 黄元御 慢性肝病 吴耀南 吴耀南教授是福建省名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临床善用中医脾胃学说理论治疗内科疾病。吴教授在对慢性肝病的诊治中十分推崇“一气周流”理论，认为顾护脾胃，调畅气机，往往能发挥很好的疗效。 “一气周流”理论是清代医家黄元御于其著作《四圣心源》中提出的，《四圣心源》是在《黄帝内经》《伤寒论》《难经》《金匮要略》等中医经典著作的基础上融会贯通、博采众长而成。“一气周流”理论强调人体中气充足方能化生四象，如环无端，周流不息。慢性肝病常见的有病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、肝硬化等，其起因多为伏邪伤肝，肝气郁结，肝木横乘脾土，脾失健运，寒湿内生，日久伤及脾肾阳气，肾水下寒，从而出现肝区闷闷不适、纳差腹胀、大便溏泄、双膝冷痛、四末冰冷等木郁土湿水寒的表现。黄氏云：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴，中气衰则升降窒……”脾胃之气充足则能和济水火，升降金木，反之若中土脾胃斡旋失司则气机升降失调，左路木火升发无力，右路金水敛降不能，则谓之百病由生 [ 1 1 ] 。所以治疗肝病时对脾胃的顾护是十分关键的，正如明代医家周慎斋所云：“诸病不愈，必寻到脾胃之中方愈。” 1 “一气周流，土枢四象”的涵义 1 人体的气机无时无刻不在运转，《素问·六微旨大论》曰：“升降出入，无器不有，无不升降，无不出入。”又云：“出入废则神机幻灭，升降息则气立孤危。非出入，无以生长壮老已；非升降，无以生长化收藏。”气机的运动化生精神，气机的调畅方能生长壮老已，生长化收藏。 《四圣心源》提到：“水、火、金、木，是名四象。四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉……分而言之，则曰阴阳，合而言之，不过中气所变化耳。”黄氏认为土生万物，中土一气的升降浮沉所对应的为木、金、火、水。人体的气机运动以中气为轴，脾左旋上升，胃右旋下降，以此带动肝木、心火左旋上升，肺金、肾水右旋下降 [ 2 2 ] 。当中土之气充足时，木火之气得以升发，金水之气得以敛降，如环无端，周流不息。又云：“水谷入胃，脾阳磨化，渣滓下传而为粪溺，精华上奉而变气血。气统于肺，血藏于肝。肝血温升则化阳神，肺气清降则化阴精……总由土气之所化生也。”由此可见，黄氏认为一气周流，土枢四象，五脏六腑以中土为核心在生理和病理上密切联系。中土不仅通过升降浮沉化生四象，同时也主导着机体气血的化生、精神的形成，濡养脏腑，为人体的后天之本 [ 3 3 ] 。 2 木郁土湿水寒是慢性肝病的主要病机 1 《四圣心源》曰：“木以发达为性，冬水闭藏，一得春风鼓动，阳从地起，生意乃萌。”黄元御认为肝木以生发条达为顺，而肾水与脾土的温升有助于肝木的生发条达 [ 4 4 ] 。黄氏言：“厥阴肝木，生于肾水，而长于脾土，水土温和，则肝木发荣，木静而风恬。”而在病理上，《四圣心源》云：“故风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也。”其认为肝木在五脏中生理上主疏泄、主情志、藏血，病理上则为五脏之贼，肝气病则气血不和，变证丛生，发为诸病 [ 5 5 ] 。而《四圣心源》亦云：“水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生。” 故肝气郁结，气机运转不畅则脾易为湿困，肾易伤于寒；而脾土湿、肾水寒亦会加重肝木郁结 [ 6 6 ] 。慢性肝病往往病程较长，伏邪伤肝，肝气郁结，肝木横乘脾土，脾失健运，寒湿内生，日久伤及脾肾阳气，肾水下寒，从而出现肝区闷闷不适、纳差腹胀、大便溏泄、双膝冷痛、四末冰冷等木郁土湿水寒的表现。因此，吴耀南教授认为木郁土湿水寒是慢性肝病的主要病机。 3 疏肝健脾温肾法，一气周流治肝病 1 慢性肝病的病位常在肝、脾、肾三脏，病性多为虚。吴耀南教授受黄元御《四圣心源·六气治法》理论启发，认为若足厥阴肝经淤滞不能升发，则三阳之气不降，脾肾失于阳气温煦，出现土湿水寒，气机无法周流、升降窒塞，从而出现“肝积”“肝癖”等慢性肝病。故其临证以疏肝、健脾、温肾为法，常用桂枝苓胶汤加减以治疗慢性肝病。该方用桂枝调气机、疏“木郁” [ 7 7 ] ；茯苓健脾利湿去“土湿”；当归、阿胶润木气，助收敛，促肝升发；干姜下温坎宫驱“水寒”；大枣、甘草联合白芍与桂枝为小建中汤，补益中气以使“土枢四象，如环无端”。上热者加黄连清上焦之郁热；下寒者加附子以温阳补肾。诸药合用共奏疏肝、健脾、温肾之功，使得厥阴和升、土暖水温，一气周流，生生不息，疾病自可向愈。 4 验案举隅 1 4.1　非酒精性脂肪性肝病案 2 谭某，男，47岁，2020年2月13日初诊。主诉：反复肝区胀痛、乏力、形寒肢冷3个月。辰下症见：肝区胀痛，乏力，纳差，大便溏，形寒肢冷，夜寐安。舌淡边有齿痕，苔薄白，脉弦细。辅助检查：肝功能：ALT 167 IU/mL， AST 87 IU/mL；血脂：TG 2.65 mmol/L，TC 6.5 mmol/L。腹部超声提示：中度脂肪肝。西医诊断：非酒精性脂肪性肝病。中医诊断：肝癖病，证属肝郁脾肾阳虚。治法：疏肝健脾暖肾。处方：桂枝苓胶汤加减。药用：桂枝10 g，茯苓10 g，白芍20 g，当归15 g，柴胡 15 g，大枣10 g，干姜10 g，炙甘草6 g，阿胶3 g（烊化），附子 6 g（先煎）。7剂，水煎内服，日1剂，分2次，早晚温服。 2020年2月20日二诊：时有肝区隐痛，乏力、形寒肢冷缓解，食欲改善，大便糊状，每日1行，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉弦细。患者症状较前明显改善，予原方续服3周。 2020年3月12日三诊：肝区无疼痛不适感，手足暖，精神体力良好，大便成形。肝功能：ALT 46 IU/mL，AST 34 IU/mL；血脂：TG 1.89 mmol/L，TC 5.1 mmol/L；腹部超声提示：轻度脂肪肝。效不更方，予原方续服2个月。 药后患者无肝区闷痛，体重减少4 kg，食欲可，夜寐安，舌质淡红，苔薄白，脉略弦。肝功能：ALT 35 IU/mL，AST 25 IU/mL；血脂：TC 4.3 mmol/L，TG 1.64 mmol/L；腹部彩超：肝脏形态回声正常。 按 本案患者平素过食肥甘厚腻之品，浊脂凝结肝脏，肝气郁结，日久损伤脾肾阳气，脾失健运，湿浊内生，肾失温煦，水寒内生，故见纳差、便溏、腰膝酸软、四肢冷痛等症。其病机为木郁土湿水寒，故予桂枝苓胶汤疏肝健脾温肾。方中以桂枝抑肝木之盛，促肝条达之性作为君药；茯苓利水除湿、健脾宁心，阿胶润木气、助收敛，止疏泄，二药共为臣药以达疏肝健脾之效；佐以白芍、柴胡、当归助桂枝以疏肝气缓肝急，附子、干姜温阳散寒；炙甘草、大枣合用补益中气，为佐使药。诸药合用使中土之气得以恢复斡旋，左路肝木得以升发，右路肾水得以温运，故病情明显改善。 4.2　HBeAg阳性慢性乙型肝炎案 2 温某，男，37岁，2020年2月27日初诊。主诉：发现HBsAg阳性、反复乏力6月余。辰下症见：乏力，纳差，大便溏，小便清长，夜尿多，腰膝酸软，双膝冷痛，四肢冷，夜寐一般。舌淡红苔薄，脉细弱。肝功能：ALT 228 IU/mL，AST 158 IU/mL，余正常。乙肝两对半：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)。HBV-DNA: 3×10 6 IU/mL。西医诊断：HBeAg阳性慢性乙型肝炎。中医诊断：肝着病，证属肝郁脾肾阳虚。治法：疏肝健脾温肾。处方：桂枝15 g，白芍10 g，当归15 g，柴胡 15 g，茯苓10 g，大枣10 g，高良姜6 g，山茱萸15 g，怀牛膝10 g，炙甘草6 g，阿胶3 g（烊化）。14剂，水煎内服，日1剂，分2次，早晚温服。 2020年3月12日二诊：乏力感缓解，腰酸膝冷改善，食欲、夜尿频较前改善，大便成形。舌淡红，苔薄白，脉细。患者症状较前明显改善，稍感口干，小便黄，予高良姜减量至3 g，加北沙参10 g养阴清热。水煎内服，14剂，日1剂，分2次，早晚温服。 2020年3月26日三诊：患者无诉明显不适。复查肝功能：ALT 44 IU/mL， AST 36 IU/mL。效不更方，予原方续服3个月。 药后患者精神体力良好，纳食正常，二便调，夜寐安。舌淡红苔薄白，脉缓，重按有力。复查肝功能：ALT 38 IU/mL， AST 24 IU/mL。乙肝两对半：HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)。HBV-DNA：3.15×10 4 IU/mL。 按 本案患者为伏邪伤肝，肝气郁结，气机不畅，肝病及脾而致中土脾失健运，气机运转无力，寒湿内生而表现为乏力、大便溏泄、胃纳不佳、腰膝酸冷、夜尿频多。初诊以桂枝抑肝木之盛，促肝条达之性作为君药；茯苓利水除湿、健脾宁心，阿胶润木气、助收敛，止疏泄，二药共为臣药以达疏肝健脾之效；佐以白芍、柴胡、当归助桂枝以疏肝气，炙甘草、大枣合用补益中气，怀牛膝、高良姜补益肝肾，以散下焦之寒。次诊症状缓解，为防热药伤阴，故加以沙参顾护阴液。此例仍以桂枝苓胶汤为基础，稍作加减，治以疏肝健脾温肾，复获良效。 5 小结 1 吴耀南教授认为木郁土湿水寒是慢性肝病的主要病机，在治疗慢性肝病时从“一气周流”角度遣方用药，温肾健脾补充先后天之气，使正气存内，邪不可干。疏肝理气调节肝气左升，清除邪毒滋生的内环境，从而使得“一气周流、如环无端”，一身阳气周流不息，诸病自除。 参考文献 林秀华 ， 胡学军 . 黄元御中气升降理论阐析 [J]. 广州中医药大学学报 ， 2013 ， 30 ( 3 ): 430 - 432 . 黄元御中气升降理论阐析 杨必安 . 黄元御学术思想及临床应用研究 [D]. 北京 ： 北京中医药大学 ， 2016 . 黄元御学术思想及临床应用研究 安建静 ， 孙岚云 . 诹述黄元御一气周流理论 [J]. 国医论坛 ， 2017 ， 32 ( 3 ): 25 - 27 . 诹述黄元御一气周流理论 冯高飞 ， 陈 若 ， 陈伟钊 . 基于“一气周流”理论探讨慢性肝病的诊治 [J]. 辽宁中医杂志 ， 2015 ， 42 ( 6 ): 1225 - 1226 . 基于“一气周流”理论探讨慢性肝病的诊治 吕爱平 ， 李德新 . 论肝为五脏之贼及其实践意义 [J]. 辽宁中医杂志 ， 1998 ， 25 ( 5 ): 10 - 11 . 论肝为五脏之贼及其实践意义 李美娜 ， 包素珍 . 从一气周流浅析脾主四时 [J]. 山西中医学院学报 ， 2016 ， 17 ( 2 ): 4 - 5 . 从一气周流浅析脾主四时 宋宙光 ， 夏静萍 ， 刘 洋 . 黄元御治厥阴风木方治疗小儿目劄的临床观察 [J]. 中国中医眼科杂志 ， 2015 ， 25 ( 4 ): 276 - 278 . 黄元御治厥阴风木方治疗小儿目劄的临床观察 1671-2749（2021）01-0014-03 梁惠卿,刘垚昱,郑晓婷等.吴耀南基于“一气周流”理论治疗慢性肝病经验 ※ [J].中医药通报,2021,20(01):14-16. 梁惠卿,刘垚昱,郑晓婷等.吴耀南基于“一气周流”理论治疗慢性肝病经验※[J].中医药通报,2021,20(01):14-16. ※基金项目 全国第六批老中医药专家学术经验继承项目（No.国中医药人教发〔2017〕29号）；十三五科技重大专项课题（No.2017ZX10202201）；福建省卫生计生医学创新科研人才培养项目（No. 2018-CXB-28）；厦门市重要重大疾病联合攻关项目（No.3502Z20179047）；厦门康氏肝病学术流派传承工作室建设项目；厦门市第五批中青年中医后备人才培养项目（No.厦卫中医〔2018〕392号） 2020-07-27 2021-02-25 2021-07-12 中医药通报 1 20