泽泻古今考^※

泽泻古今考 ※ 1 first-author 1 2 通讯作者 阮诗玮，男，主任医师，教授，博士研究生导师。研究方向：肾脏病的中西医治疗。E-mail：1476068677@qq.com 通讯作者 阮诗玮，男，主任医师，教授，博士研究生导师。研究方向：肾脏病的中西医治疗。E-mail：1476068677@qq.com 福建中医药大学（福建 福州350108） 福建中医药大学（福建 福州350108） 福建中医药大学附属人民医院（福建 福州350004） 福建中医药大学附属人民医院（福建 福州350004） 金冠羽 泽泻的利水渗湿泄热之功为目前所公认，但其补虚之效却鲜有人灵活应用。从其形、质、味而言，泽泻可秘清别浊，上行下济；再论方中应用，泽泻放于六味、五苓而能滋阴，投于龙胆泻肝则能渗湿泄热，补不助邪，泄不伤正，各取其利，互不障碍。现代研究更是表明泽泻具有一系列正性作用，而颇受争议的利尿作用却因产地，乃至炮制的不同而产生利尿和抗利尿的差别。因此如何正确对待和应用泽泻值得深入研讨。 泽泻 补虚 滋阴 利尿 泽泻，乃本经上品，具补虚泻实之力，为医家所广用，然各代医家对其性味功效的论述不一，多以性寒味咸渗下为共识。现代医家往往以寒凉泻下用之，以致其甘淡补益上行之效渐被忽视，殊不知其实泽泻功用之妙在于补虚。为了让泽泻药用价值不被埋没，本文通过查阅古今各家医籍，就泽泻性味功效展开相关论述阐释，再以应用佐证，以示泽泻作为上品的良效，望其得到应有重视和发挥。 1 泽泻的性味功效 1 1.1　寒花淡物，甘咸润下 2 泽泻，为泽泻科植物泽泻Alismaorientalis(Sam.)Juzep.的干燥块茎，《神农本草经》因其主泻水而上行，故又名水泻。《本草纲目》 [ 1 1 ] 云其“生汝南池泽……九月采实……春生苗，多在浅水中。叶似牛舌，独茎而长。秋时开白花……”，即泽泻生于沼泽之地，独茎而长，其秋成花而冬采，秉秋之燥气及冬之寒气以生，故其气寒。气寒者，水之气也，水曰润下，润下作咸。而同气之物必有诸味，同味之物必有诸气，泽泻之气寒可化水生咸而具泻下之力。故古人谓泽泻味咸之所由亦可察。 《神农本草经读》 [ 2 2 ] 谓其：“生于水而上升，能启水阴之气上滋中土也。”而凡药味中，唯淡者先升而降，泽泻不为水困，泌清而上别于浊，入注中焦，滋养中土，故其味甘而淡可知。《本经疏证》 [ 3 3 ] 谓人之水有生熟，已输脾归肺者为熟，未枢转者为生。熟水泌别精华，但存水质，故直达之，使下出可矣，如猪苓之辈。而生水者天真未离，精华未去，故必引之使上而后下，使不失其常，否则精不上荣，则可为眩；生水不化，可为饮变。然此功为淡渗之物所善，故泽泻之淡必使其先领生而上，携浊而下，引生而就熟（又可推之，此脾得枢转，水湿得运，岂非补脾，故淡者附味于甘）。笔者认为，《伤寒论》中“心下有支饮，其人苦冒眩”之泽泻汤便是此理而成。如《本草思辨录》 [ 4 4 ] 曰：“泽泻形圆，一茎直上，能起极下之阴以济极上之阳……猪苓甘淡，不能直上至头，故泽泻汤治冒眩而猪苓不与。” 然既同为淡属，何独泽泻如此，而非猪苓、茯苓等辈可为？殊不知药之功取于性味更取于形质。《本草问答》 [ 5 5 ] 谓：“根主上生，故性升；子主下垂，故性降；茎身居中，能升能降，故性和。”按现代科学所说，茎为根叶间起疏导和支持作用的营养器官，既可把根部吸收的水分、无机盐输送至地上各部分，又能将叶光合作用生成的有机物传输至根和植物体其它部分。泽泻药用于茎，正可如此上通下达，故前番所论，据有所依。反观茯苓，《医学衷中参西录》 [ 6 6 ] 谓其得松根之余而生，伏藏地中而不外透生苗，故其善敛浮越之心气可知；然既内敛而不外生，其外越之水气当转而下注，故其渗下而不上行可知。再观猪苓，《本草崇原》 [ 7 7 ] 提及，猪苓多结枫根之余而成，然木之有余于气与脂，余气为苓，余脂为香，茯苓两者皆得，而猪苓禀气而生，然香者当益，茯苓且敛至于心而不上达，何况猪苓焉？故其味淡甚于茯苓，渗下亦甚于茯苓。由此观之，泽泻汤不用猪苓、茯苓之属可知。 1.2　启津流转，泌精别浊 2 《神农本草经》 [ 8 8 ] 中泽泻为上品，谓其：“主风寒湿痹，乳难。消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年，轻身，面生光，能行水上。”历代医家以此为崇，皆有所释义，然各说大同小异，现拣要而谈，之所以泽泻主风寒湿痹，因其可启水气上行而复下，滋中土以灌肌腠肤理，又使痹邪随水气而化，故有所主。而妇人乳汁赖脾胃水谷精微所化，属土味甘，乳少时，泽泻启水津滋中土以养；又云妇人津血上行为乳，下行为经，既为津血，当归水类，乳满为涨时，泽泻又可泻水以通，故主乳难可知。泻则消水，淡行水上自不必言。《神农本草经读》 [ 2 2 ] 所论为佳，即泽泻启水而下，脾受水精之气而肥健不饥，后必灌四旁流转五脏，肺得之助呼吸而气益，心得之血脉满而力益，肝得之健于视而目明，肾得之善于听而耳聪，然五脏既得益，必染于外，故形得养而轻身，色得润而面生光，一身尽得自可延年。 然先有疾，后为药，笔者认为，除非药食同源，否则平人不需过染，须知法于阴阳，和于术数，即可形与神俱，安度百岁，何需药和？故应用泽泻，需辨证对待。扁鹊曾云泽泻多服病人眼，《本草害利》 [ 9 9 ] 指出凡病人无湿饮之邪，而具肾阴阳亏虚或气虚失摄等症，当禁用渗下，单服泽泻则降令太过，但引水驱下矣，故清反不升，真阴浅耗，安不病目。故笔者推测，景岳左归丸之纯补真阴不用泽泻乃因纯虚无邪而不用。然草药皆兵，医者当据七方七情十剂遣方用药，制利为己所用，炮制尚可取舍性味，何况君臣佐使。故泽泻之用，为补，为泻或为引，但决于医者。 2 泽泻的应用 1 2.1　育养于寒润，坚阴不泻肾 2 由上可知，泽泻既可淡行补益，又能咸而润下，故入肾经无疑。以滋阴补肾为例，泽泻此功首见于六味地黄丸，其出自《小儿药证直诀》 [ 10 10 ] ：“治肾怯失音，囟开不合，神不足……”因其作为滋肾阴第一方而多为历代医家青睐。然真阴亏虚者，多有渴象，泽泻既能消水，津液理当反亏而渴益，甚则病人眼，何故医家反多用之？《本草新篇》 [ 11 11 ] 释道，肾阴之所以亏，乃所食水谷之不化精而化火，此为湿热邪火，而邪火不去，则真火不生，真火不生，则真水不生，故成阴亏。而泽泻善泻肾中邪火，使补泻相济，开合相因，邪退正得养，真水得生，故泻中寓补，口润不渴。此不难验，《伤寒论》中水蓄下焦之五苓散证，方除泽泻外而无滋阴之品，饮本生水所聚，本因饮去而水亏，却反自润，岂非泽泻之功耶？二者，消渴之证，饮一溲二，内燥阴伤者，医家亦多用地黄汤，倘泽泻无滋阴之力而徒泻下，何敢用之？再者，有医家认为六味中三补三泻，泽泻专制熟地腻性，殊不知熟地本为生地九制之品，其合砂仁、陈皮、米酒九蒸九晒而成，砂陈本为燥湿之品，炮制后腻性安可存？故泽泻滋阴而非为制腻而用。 然仍有医家惧泽泻之利，或畏其使小便多而令肾气不实，或以其为肾经引药耳。笔者认为，此当无忧，如《医理真传》 [ 12 12 ] 言泽泻合利药于地黄内，正取其利而行其润，是以润为本也；而《医经溯洄集》 [ 13 13 ] 亦示若专为补肾而入肾经，则地黄、山茱萸、茯苓、牡丹皮皆为肾经之药，何待泽泻之接引而后至。况泽泻纵能泻肾，于诸补药中泻力亦莫能施矣，亦有证无害。故泽泻滋阴可知。 2.2　利水不伤阴，攻邪不碍正 2 泽泻咸润淡渗，其利水之力不容忽视，又因其具滋阴之力，故可用于水气积聚、烦渴等证。此证首见于《伤寒论》之五苓散。盖因太阳病汗后表邪不解不传少阳阳明，反由经传腑，使水蓄膀胱而不化。《外经微言》 [ 14 14 ] 言及膀胱之水，乃阳水也，通肾火而气行，无火则水不化，不化则小便不利。所以推知太阳病由经传膀胱腑时，邪气结相火，与水结，碍气化，故见消渴、小便不利，然腑邪不可汗解，当随低位引而竭之，法当利水，故五苓散主之。《本草新篇》 [ 11 11 ] 谓五苓散证小便之所以不利者，因膀胱有火，热干津液而渴。口渴解者，系口中生津液也。然五苓利小便之水，去则无水以润口，却不渴而反生津液，非利中有补耶？细数诸药，唯泽泻可于其中逐邪火存真水而润津液。故泽泻利水之余兼具滋阴之力。 2.3　清热利小便，可祛肾经湿 2 然寒者热之，泽泻性寒而具清热之力，倘下焦有热当清，有湿当利，泽泻清热利小便皆具，故亦多用于下焦湿热之证。以龙胆泻肝汤为例，该方以汪昂《医方集解》 [ 15 15 ] 为主，为历代医家多次加减化裁而成，治肝胆经实火湿热证，症见胁痛耳聋，胆溢口苦，筋痿阴汗，白浊溲血等。泽泻在内，主取其利，因木器主受其害，疏泄失职，致热合湿淫流注，成下焦之患，况肾为肝母，子若犯母，子母俱实，湿热弥障而肾气不彰，况二阴开窍于肾，故下焦湿、痒、小便不利者皆为之变。故以甘淡寒之泽泻泻肾经湿热，合治以杜其患。而李杲龙胆泻肝汤为汪氏方去黄芩、栀子、甘草，主治前阴热痒臊臭，其认为泽泻合木通、车前可利小便除臊气，亦合《内经》中“其下者，引而竭之”之意。然治湿之法，在表在上者宜汗，在里在中下者则宜疏利二便，此亘古不变之大法，肝胆湿热法当清利，故性寒渗下之泽泻首当其冲。 3 泽泻的现代研究 1 现代药理研究显示，泽泻的主要化学成分是三萜及倍半萜类成分，还有二萜、植物甾醇、挥发油、天门冬素、甾醇苷、脂肪酸等成分 [ 16 16 ] 。现代研究表明，这些成分使泽泻具有一系列作用，如泽泻提取物 [ 17 17 ] 可以通过不同方式促使胰岛素分泌，从而发挥降糖作用，其醇溶性提取物还能有效降低尿素氮水平，从而改善肾功能。甚至泽泻醇 [ 17 17 ] 还能有效降低血脂和胆固醇水平，以此保护心血管系统，延缓动脉粥样病变。更有相关研究发现，泽泻具有保肝作用，对各种原因引起的脂肪肝有一定治疗效果，而除此之外，还有抗氧化损伤及保护血管内皮细胞、降血压、抗草酸钙结石、免疫调节与抗炎、抗癌等作用，不胜枚举 [ 18 18 ] 。 然而现在颇受争议的是泽泻的利尿效应。张建英等 [ 19 19 ] 认为泽泻的利尿过程类似螺内酯的使用，且泽泻含大量钾盐，若在肾病基础上大量摄入后会影响电解质排泄从而加重肾损，而大量使用本品后倘过度利尿可能使肾灌注不足造成血肌酐和尿素氮的升高，但在病理组织学检查时却未见实验动物有明显病理性损伤。然而曾春晖等 [ 20 20 ] 研究了不同产地泽泻盐炙前后利尿作用的差异，发现盐炙后，川、桂所产泽泻利尿仍具，闽、赣所产却有抗利尿之效，说明盐炙泽泻的利尿作用与其产地明显相关，其薄层色谱结果显示不同产地泽泻生品化学成分种类含量也有较大差异，而盐炙前后成分的种类与含量也发生较大改变，这种改变可能是其利尿作用差异的主要原因。同时也说明泽泻的利尿作用可能与其所含的钾无关，而是与其所含的化学成分的种类和含量密切相关。此外，有研究得出泽泻的利尿作用具有双向调节作用，即其醇提取物具有利尿和抗利尿作用，小剂量可以促进尿量增加以及电解质离子的排出，大剂量则有显著抑制作用 [ 21 21 ] 。 至此，笔者认为，药量、产地、炮制方法可能恰恰是历代医家对泽泻功用或补或泻产生歧义的主要原因，因品种、用法等差异从而发挥出不同性味功效。所以对待泽泻不可偏执一方，但根据上述应用及现代相关研究应承认其是具备滋阴之力，而非只是渗下或利尿，医者们应更妥善地对待其在肾脏病的应用。 4 结语 1 自古以来，中药以其特有的寒热温凉偏性发挥疗效，以偏纠偏，每个中药因身形气味的不同而身兼多效，其使用非漫无目的，似渔而广捕之，而是针对病、机、证之异，通过不同的炮制方法及医者的拟方配伍和药量加减来增效广用。中医治病的特点是辨证论治，“人参杀人无过，大黄救人无功”，发挥好的疗效或者导致错误的后果，并非是药的作用，更重要的是拟方遣药的人！所谓有故无殒，亦无殒矣，如剧毒砒霜在一定条件下运用尚可治白血病。中医治病不是患者自医，以药选病。用现代医学的方法明确药物的成分作用和毒性固然是好，但不能因此固步自封、因噎废食，况中药现代药物研究多以单药形式居多，而中医临床应用往往以复方药剂出现，故其单药研究仅可作为参考，不能上升为指导。中药的使用必须在中医理论的指导下使用，严谨的炮制工序和辨证论治模式下的拟方用药才是中医药该继承和创新的方向。 参考文献 李时珍 . 本草纲目 [M]. 张守康.北京 : 中国中医药出版社 , 1998 : 580 . 本草纲目 陈修园 . 神农本草经读 [M]. 肖钦朗校注.福州 ： 福建科学技术出版社 ， 2007 ： 26 . 神农本草经读 邹 澍 . 本经疏证 [M]. 海口 ： 海南出版社 ， 2009 : 57 - 58 . 本经疏证 周 岩 . 本草思辨录 [M]. 北京 : 中国中医药出版社 ， 2013 : 76 - 77 . 本草思辨录 唐容川 . 本草问答 ［M］. 北京 ： 中国中医药出版社 ， 2013 ： 34 . 本草问答 张锡纯 . 医学衷中参西录第四期 [M]. 河北 ： 河北科学技术出版社 ， 1985 ： 118 . 医学衷中参西录第四期 张志聪 . 本草崇原 ［M］. 北京 : 中国中医药出版社 ， 1992 : 90 . 本草崇原 佚 名 . 神农本草经 [M]. 北京 ： 中国中医药出版社 ， 2018 ： 89 . 神农本草经 凌 奂 . 本草害利 [M]. 北京 ： 中医古籍出版社 ， 1982 ： 101 . 本草害利 钱 乙 . 小儿药证直诀 [M]. 南宁 : 广西科学技术出版社 , 2015 ： 36 . 小儿药证直诀 陈士铎 . 精校本草新编 [M]. 王 景整理 . 北京 : 人民军医出版社 , 2013 : 122 . 精校本草新编 郑寿全 . 医理真传 ［M］. 北京 ： 中国中医药出版社 ， 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