袁士良辨治阴虚证验案赏析^※

袁士良辨治阴虚证验案赏析 ※ first-author 翟金海，男，医学博士，副主任中医师。研究方向：脾胃病的中医诊治。 翟金海，男，医学博士，副主任中医师。研究方向：脾胃病的中医诊治。 江苏医药职业学院医学院（江苏 盐城 224000） 江苏医药职业学院医学院（江苏 盐城 224000） 蒋艺芬 阴虚证是临床常见的证候，本文主要介绍袁士良教授辨治阴虚证六例，总结了其灵活辨治阴虚证的经验特色——分清脏腑选方用药，注重湿热伤阴的病机权衡用药，重视顾护胃气。 阴虚证 名医验案 袁士良 阴虚证是临床常见证候之一，或为主证，或为兼证。袁士良教授是全国基层名老中医，是澄江医派的代表传承人之一，临证辨治灵活，喜用经典方剂 ［ 1 1 ］ 。笔者跟随袁师学习7年余，兹举数例袁师辨证治疗阴虚证的验案，以管窥袁师灵活辨治阴虚证的方法。 1 气阴两虚胃痞案 1 李某某，男，27岁，2019年5月6日初诊。主诉：腹部胀满不适反复发作2年，加重1周。曾行胃镜检查示：糜烂性胃炎。刻下症见：胃胀，善饥，口干，空腹时不适加重，便溏，舌红，体胖大，中见裂纹，苔少，脉细弦。西医诊断：慢性糜烂性胃炎。中医诊断：胃痞，辨为气阴两虚证。治法：补脾气，养胃阴，理气消痞。处方：参苓白术散合沙参麦冬汤加减。药用：太子参15 g，茯苓15 g，炒白术10 g，炒扁豆衣10 g，炒陈皮6 g，山药15 g，炒薏苡仁15 g，炙甘草6 g，麦冬10 g，北沙参10 g，瓦楞子15 g，牡丹皮6 g，木瓜10 g，炒白芍12 g，佛手6 g。7剂，水煎服，日1剂。 2019年5月13日二诊：胃胀不显，大便转干，口干好转，舌淡红，苔薄白。以上方去木瓜，继服7剂。随访1个月，患者无胃胀，饥饿感不显，大便可。 按 该案的主要病机为气阴两虚，肝胃气滞，是胃痞的临床常见病机之一。治疗上应以益气养阴治本，疏肝和胃治标。用药上应注意补气不助热伤阴滞气，养阴不寒凉败胃，理气不辛温耗气伤阴，权衡气虚、阴伤、气滞的轻重，合理用药是治疗本案的关键。本案中患者空腹时不适加重，便溏，舌胖，为脾气虚之候；而善饥，口干，舌红，中见裂纹，苔少，脉细，则为胃阴虚之象；胃胀、脉弦为肝胃气滞。此为脾气虚日久伤及胃阴，为阳损及阴，乃临床脾胃病多见的一种病理演变。故选用太子参、茯苓、炒白术、炒扁豆衣、山药、炒薏苡仁甘淡实脾气；北沙参、麦冬、白芍、木瓜、甘草甘寒、酸甘养胃阴；佛手理肝胃气滞而不伤阴；牡丹皮清肝热；瓦楞子制酸护胃。全方补气不助热伤阴，养阴不助湿碍气，理气不伤阴，共奏补脾止泻，养阴消痞之功。 2 湿热伤阴积聚案 1 张某某，女，65岁，2016年4月15日初诊。主诉：发现HBsAg阳性20余年，乏力1个月。2年前查B超示：肝硬化，脾肿大。刻下症见：乏力，便溏，口干，苔少，根中薄黄腻苔，舌质暗红，脉弦细滑。西医诊断：乙型肝炎肝硬化。中医诊断：积聚，辨为湿热伤阴，肝脾血瘀，脾胃虚弱证。治法：健脾化瘀，清化湿热，佐以养阴。处方：归芍六君子汤合一贯煎加减。药用：木香10 g，砂仁5 g，太子参15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，炒陈皮6 g，姜半夏10 g，炙甘草6 g，丹参15 g，炒当归10 g，炒白芍10 g，黄精15 g，生地黄15 g，鸡内金10 g，茜草10 g，鸡骨草30 g，垂盆草30 g，粉葛15 g，北沙参10 g，炙鳖甲15 g，炒薏苡仁5 g，木瓜10 g，生牡蛎30 g（先煎）。10剂，水煎服，日1剂。 2016年4月25日二诊：精神好转，大便转干，口干好转，苔薄黄稍腻，脉弦滑。上方加土鳖虫10 g，以化瘀散结，继服15剂。之后患者以该方化裁巩固治疗，随访3年，肝功能正常，B超提示肝硬化、脾大较前好转。 按 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，袁师认为慢性乙型肝炎发展至肝硬化阶段，脾虚是贯穿于整个病程的基本矛盾，应重视健脾法在肝硬化治疗中的运用。湿热重时以袁I号方 ［ 2 2 ］ （柴胡、橘叶、黄芩、陈皮、茯苓、薏苡仁、泽泻、垂盆草、平地木、山楂、茵陈、炙甘草）清化湿热；湿热伤阴合一贯煎加减；脾虚明显合参苓白术散加减；湿热不显时则以归芍六君汤养肝健脾。该案以归芍六君汤、薏苡仁、黄精、鸡内金养肝健脾；丹参、茜草、鳖甲、牡蛎活血化瘀，软坚消癥；生地黄、北沙参养阴;葛根升阳止泻，养阴生津；木瓜、鸡骨草、垂盆草利湿保肝退黄。“治慢性病要有方有守”，袁师认为肝硬化患者一般需坚持服药3～5年，待病情稳定后，可服用丸剂、膏方巩固治疗，部分患者肝硬化病变可部分逆转。 3 气阴两虚喘证案 1 王某某，男，72岁，2018年6月8日初诊。主诉：咳喘反复发作20余年，再作1周。既往有慢性支气管炎病史20余年，1周前不慎感受风寒，咳喘再作，予抗感染、解痉平喘等治疗后，咳喘好转。刻下症见：咳嗽少痰，色白，质黏难以咯出，乏力，动则气喘汗出，双下肢轻度水肿，畏寒，舌光红无苔，脉细滑无力。胸部CT见肺纹理增粗，透亮度增加，提示“肺气肿”。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病。中医诊断：喘证，辨为肺肾阴虚，气虚痰阻，水饮内停证。治法：补肺肾气阴，化痰止咳，利水消肿。处方：玉屏风散、六味地黄丸合沙参麦冬汤加减。药用：生地黄15 g，山药15 g，泽泻15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，牡丹皮6 g，五味子6 g，车前子15 g（包煎），紫菀10 g，丹参15 g，地龙10 g，款冬花10 g，炒白术10 g，防风10 g，北沙参10 g，太子参15 g，麦冬10 g，石斛15 g。10剂，水煎服，日1剂。 2018年6月18日二诊：精神好转，咳喘、口干、水肿减轻，舌稍红，苔薄，脉细弱。上方加黄芪15 g，以益气补虚，继服10剂。以该方化裁治疗2个月后，患者气喘不显，精神好转。 按 本案患者乃因慢性支气管炎日久不愈，进展为慢性阻塞性肺疾病。“少阴属肾，肾上连肺，故将两脏”，肾主纳气，为气之根，久病多虚，久病及肾。虽然喘证后期肺病及肾，多为阳气亏虚，但肺肾阴虚也不少见。本案以麦味地黄汤合石斛、北沙参养阴纳气平喘；太子参、炒白术、防风益气健脾；紫菀、款冬花止咳化痰平喘；丹参、地龙活血清热平喘；车前子利水消肿。紫苑、紫苏子、紫丹参、紫石英、紫衣胡桃肉合用，方名“五紫汤”，为袁师治疗慢性阻塞性肺疾病的常用方，但由于本案患者证属阴虚，而紫苏子、紫石英、紫衣胡桃肉性温热，恐有伤阴之虞，故去之。 4 阴虚血瘀眩晕案 1 周某某，男，42岁，2019年9月12日初诊。主诉：头晕1周。既往有强直性脊柱炎病史12年。刻下症见：头晕，腰痛，咽喉不利，咯痰少量，寐欠安，舌红少苔，质暗，脉细弦。头颅CT示：腔隙性脑梗塞。西医诊断：腔隙性脑梗塞。中医诊断：眩晕，辨为肾阴亏虚，瘀血夹痰证。治法：补肾清热，化瘀通络，佐以清热化痰。处方：六味地黄丸合玄麦甘桔汤加减。药用：生熟地各15 g，山药15 g，山茱萸15 g，泽泻6 g，茯苓15 g，丹皮6 g，葛根20 g，丹参15 g，川芎10 g，桔梗10 g，薄荷6 g（后下），甘草5 g，连翘12 g，玄参10 g，浙贝母10 g，知母10 g，桃仁10，赤芍10 g，炒酸枣仁15 g，续断10 g，川牛膝10 g，蜈蚣1条。10剂，水煎服，日1剂。 2019年9月22日二诊：头晕、腰痛、咽部不适好转，舌稍红，苔薄白。上方去薄荷，继服10剂。以该方加减治疗2个月后随访，患者诸症未再复发。 按 “肾足少阴之脉……贯脊属肾……其直者，循喉咙，夹舌本……”，患者患痹日久，久病及肾，或过用风药辛温除痹，耗伤阴液，又久痛入络，而致阴虚血瘀证。阴虚生内热，虚火灼津为痰，导致咳嗽少痰，咽喉不利；“肾藏精生髓充脑”，肾虚头窍失养，复加瘀血阻滞，故头晕。该案以六味地黄汤、知母、玄参滋补肾阴；续断、牛膝补肾强腰，阳中求阴；“其初在经在气 ，其久在络在血”，“初病在经，久痛入络”，故以丹参、葛根、川芎、桃仁、赤芍活血化瘀，蜈蚣通络止痛；桔梗、浙贝母化痰利咽；薄荷、连翘清热利咽。肾精填，瘀血化，虚热清，则诸症自除。 5 阴虚水气鼓胀案 1 谭某某，男，72岁，2019年8月16日初诊。主诉：腹胀反复发作2年，加重1个月。既往有慢性乙型肝炎肝硬化病史10年，2年前出现腹水，3个月前于外院查CT示：肝癌。刻下症见：腹大如鼓，腹胀明显，大便秘结难解，小便量少，纳少，舌红少苔，脉细弦。西医诊断：原发性肝癌，肝硬化失代偿期。中医诊断：鼓胀，辨为阴虚鼓胀，癌毒内结证。治法：健脾养阴，化瘀利水，解毒散结。处方：归芍六君子汤合兰豆枫楮汤加减。药用：木香10 g，太子参15 g，泽兰10 g，茯苓15 g，炒白术10 g，炒陈皮6 g，炙甘草6 g，炒当归10 g，炒白芍10 g，炙鳖甲15 g，楮实子10 g，白茅根15 g，石斛10 g，大腹皮10 g，猪苓15 g，车前子15 g（包煎），牛膝10 g，泽泻10 g，蝼蛄6 g，河白草15 g，蛇舌草30 g，半枝莲30 g，天龙5 g，丹参15 g，黄精10 g，路路通10 g，莪术10 g，炙鸡内金10 g，生大黄10 g（后下）。10剂，水煎服，日1剂。 2019年8月26日二诊：腹水明显消退。上方去河白草，加蟋蟀10 g，以通络利水，继服15剂。以上方巩固治疗，随访半年，患者腹水渐退，症情平稳。 按 阴虚鼓胀，调治较难，易发生严重并发症。“其制在脾”，袁师以归芍六君汤去半夏之辛热，合鸡内金健脾养肝，培土制水，顾护脾胃；以兰豆枫楮汤加猪苓、车前子、牛膝、泽泻、河白草、白茅根利水消肿。其中河白草为蓼科蓼属植物贯叶蓼的全草，具利水消肿、清热、活血、解毒之效，动物实验表明其对肿瘤有抑制作用，可治食道、胃、肝、肠、前列腺等癌症 [ 3 3 ] ，且河白草利水效果较强，袁师喜将其用于肝硬化腹水的治疗。“血不利则为水”，以丹参、蝼蛄、猪苓化瘀通络利水；黄精、鳖甲养阴软坚散结，防水饮去伤阴太过；蛇舌草、半枝莲、莪术、天龙清热解毒，化瘀散结；“魄门亦为五脏使”，“腑病治脏，脏病治腑，原自相通”（《蠢子医》），肝脏病变波及大肠腑，脏腑同病，故以生大黄清热通便，可预防肝性脑病的发生。二诊，去河白草，加蟋蟀通络利水，以期邪水祛，真阴复，癌毒得清。 6 肝肾阴虚虚劳案 1 王某某，女，22岁，2020年2月18日初诊。主诉：乏力半年。刻下症见：乏力明显，平时入睡较晚，寐欠安，舌红少苔，脉细弱。西医诊断：慢性疲劳综合征。中医诊断：虚劳，辨为肝肾阴虚证。治法：滋养肝肾。处方：六味地黄汤加味。药用：知母10 g，熟地15 g，山药10 g，茯苓15 g，泽泻6 g，丹参15 g，黄精10 g，山茱萸15 g，牡丹皮6 g，太子参15 g，北沙参10 g。7剂，水煎服，日1剂。嘱患者尽早入睡。 2020年2月28日二诊：舌红较前转淡，乏力好转。效不更方，继服10剂。随访3个月，患者精神好转，嘱患者不要晚睡，保证睡眠时间，以免伤阴。 按 长时间入睡较晚会导致肝肾阴虚的发生。“肝为罢极之本”，肾藏精生髓，“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，“肾者，作强之官，技巧出焉”，故肝肾阴虚，髓海不足，可表现为乏力。本案以六味地黄汤、知母、黄精滋养肝肾阴液；金水相生，故以太子参、北沙参养肺阴，滋水之上源;丹参清心除烦安神。从此案可见，慢性疲劳综合征的治疗上，除补气外，补益肝肾也是十分重要的治法。 7 小结 1 朱丹溪曰：“阳常有余，阴常不足。”袁师认为江阴地区患者阴虚证比较多见，阳虚证比较少，阴虚证或为主证，或为兼夹证；或为单个脏腑见证，或多个脏腑见证；或阴损及阳，阳损及阴，以致阴阳两虚；或兼夹气滞、郁热、湿邪、痰饮、瘀血、癌毒等实邪。辨治阴虚证，应辨明脏腑、主次、兼夹证，分清标本缓急。袁师辨治阴虚证的选方用药特点为：①分清脏腑选方用药。如肺胃阴虚选择沙参麦冬汤，脾阴虚选慎柔养真汤，肝阴虚选择一贯煎，肾阴虚选用六味地黄丸，心阴虚选柏子养心汤。养阴常选择南北沙参、石斛、百合、麦冬、芦根等养阴不恋邪之品。②注重湿热伤阴的病机权衡用药。苏南地区气候湿热，多湿热病证，湿热久留易伤阴液，导致湿热阴虚并存的复杂证候。若湿热重则重在祛除湿热；若阴虚重则以养阴为主。祛除湿热应分清脏腑三焦，如痰热在肺常选择清金化痰汤；湿热在心选方黄连温胆汤；湿热在胃选方香砂六君汤、黄连温胆汤、平胃散；湿热在脾选方参苓白术散、资生丸、三仁汤；湿热在肝选方袁I号方；湿热在肾选方三仁汤、萆薢分清饮、滋肾通关丸等。化湿常选薏苡仁、冬瓜子、茯苓、泽泻、芦根等利湿不伤阴之品。③重视顾护胃气。养阴药常滋腻碍胃，故常配谷麦芽、陈皮、枳壳等药理气消导。如胃气虚弱常先调节脾胃为先，尤其在肝病的治疗中，尤其注意“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的原则，即使见阴虚证，在养阴的同时，常合香砂六君汤护脾胃，甘寒养阴与甘温理气同用，是袁师常见的用药技巧。总之，袁师辨治阴虚证的经验值得临床借鉴。 参考文献 花海兵 ， 向 培 ， 夏秋钰 ， 等 . 袁士良清化立论诊疗经验述要 ［J］． 辽宁中医药大学学报 ， 2013 ， 15 ( 6 ) : 120 - 121 ． 袁士良清化立论诊疗经验述要 翟金海 ， 花海兵 ， 袁 保 . 袁世良临证效方及用药经验撷菁 [J]. 河南中医 ， 2016 ， 36 ( 8 ): 1335 - 1337 . 袁世良临证效方及用药经验撷菁 徐丽丽 , 徐 一 , 郭秋言 , 等 . 杠板归的研究进展 [J]. 中医药导报 , 2017 , 23 ( 24 ): 118 - 122 . 杠板归的研究进展 1671-2749（2021）04-0055-03 翟金海.袁士良辨治阴虚证验案赏析 ※ [J].中医药通报,2021,20(04):55-57. 翟金海.袁士良辨治阴虚证验案赏析※[J].中医药通报,2021,20(04):55-57. 江苏省名老中医药专家传承工作室建设项目［No.苏中医科教（2011） 80 号］； 江苏省名老中医药专家学术经验继承工作专项资金资助项目［No.苏中医科教（2009） 69 号］ 2020-03-25 2021-08-25 2021-09-03 中医药通报 4 20