从温阳通督法论治强直性脊柱炎探讨^※

从温阳通督法论治强直性脊柱炎探讨 ※ 1 first-author 1 2 通讯作者 何兴伟，男，教授。研究方向：中医脑脊髓病理论与针灸临床研究。E-mail：hexingwei196@126.com 通讯作者 何兴伟，男，教授。研究方向：中医脑脊髓病理论与针灸临床研究。E-mail：hexingwei196@126.com 江西中医药大学2018级硕士研究生（江西 南昌 330006） 江西中医药大学2018级硕士研究生（江西 南昌 330006） 江西中医药大学附属医院（江西 南昌 330006） 江西中医药大学附属医院（江西 南昌 330006） 蒋艺芬 本文从皮肉筋脉骨节出现疼痛、损害变形等症状与阳气、脑髓神机、脏腑经脉之间的关系着手进行分析，认为脾肾阳虚、寒湿痹阻是强直性脊柱炎的病机关键，督脉阳虚、脉络瘀阻是本病发病的经络学基础，而督阳亏虚、脑髓神机运转失常则是疼痛发生的重要机制。故临证时，应注重温阳通督，温补脾肾，祛寒化湿；此外，针对疼痛症状则强调温运阳气，醒神养神，以促进脑髓神机运转，进而发挥安神镇痛、减缓皮肉筋脉骨节受损及关节变形之效。因此，温阳通督、安神镇痛法在强直性脊柱炎治疗中应用，有助于提高临床疗效。 强直性脊柱炎 阳气 脾肾阳虚 督脉亏虚 脑髓神机 温阳通督 强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱强直和畸形。其典型症状为腰背疼痛、晨僵，严重者腰椎各方向活动受限和胸廓活动度降低。现代诸多学者 [ 1 1 - 5 5 1-5 ] 对强直性脊柱炎的病机证治进行了较为系统的探讨，但对于该病的治则治法研究尚有缺憾之处。为此笔者拟从该病与脏腑、督脉、阳气之间的关系着手，并结合阳气、脑髓神机与疼痛调控之间的关系进行分析探讨，以期为从温阳通督、安神镇痛立法论治该病提供理论依据。 1 病名病位溯源 1 中医学中并无强直性脊柱炎病名，然其病程中以疼痛为主要临床表现，与古代医籍中的“脊痹”“骨痹”“背痛”“腰痛”“项强” “尻痛”等病证极为相似，如《素问·长刺节论》曰:“病在骨, 骨重不可举, 骨髓酸痛, 寒气至, 名曰骨痹。”《素问·阴阳别论》谓:“二阳一阴发病, 主惊骇背痛。”《素问·刺腰痛》载：“足太阳脉令人腰痛, 引项脊尻背如重状。”《灵枢·本藏》曰:“肾下则腰尻痛,不可以俛仰。”《金匮要略》载有“脊背痛”“腰痛背强不能行”。《针灸甲乙经》亦论及“脊强”。《针灸资生经》亦云:“颈项强, 腰脊不可俯仰。”《太平圣惠方》则明确记载了“腰胯疼痛”。 该病进入后期，除颈背腰骶部疼痛的表现外，尚可伴脊柱损害变形，可将其归属于“大偻”“背伛偻”“肾痹”等范畴，如《素问·生气通天论》载：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”王冰注曰：“身体俯曲, 不能直立。偻, 背脊弯曲。”《素问·痹论》亦有“肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头”的记载。《东医宝鉴》载有“中湿，背伛偻,足挛成废，腰脊间骨节突出”。 焦树德等学者 [ 6 6 - 8 8 6-8 ] 则根据古代医籍记载及本病的症状体征，提出了“尪痹”的新病名，并将本病归于“大偻”中探讨。“大偻”之名，即是指病情深重、脊柱弯曲、背俯仰困难的疾病。 据此可知，中医学对于本病的症状表现、病程进展均有较为深刻的认识，并观察到其发病部位主要在颈胸腰骶段脊柱及髋膝等大关节，且依据其病位、症状不同而冠之以“脊痹”“骨痹”“背痛”“大偻”等病名。 2 病因病机探析 1 因本病主要以颈胸腰骶段脊柱、髋膝等大关节疼痛及骨关节损害变形为主要临床表现，故本文从皮肉筋脉骨节出现疼痛、损害变形等症状与阳气、脑髓神机、脏腑经脉之间的关系着手，以探讨该病之发病机制。 2.1　疼痛与阳气运行、脑髓神机运转间的关系 2 疼痛是机体脏腑经络气血功能发生障碍时的外在表现，而人体生命活动的调控主要依赖于脑髓神机 [ 9 9 ] ，如《素问·五常政大论》云：“根于中者，命曰神机，神去则机息。”张介宾在《类经》中注曰：“物之根于中者，以神为主，而其知觉运动，即神机之所发也，故神去则机亦随而息矣。”由此可知，疼痛的产生、感知与脑髓神机密切相关。而脑髓神机运转又离不开“气血”的升降出入运动，如《素问· 六微旨大论》所谓:“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”且疼痛对神机亦有一定的反向调节作用，如《灵枢·周痹》云:“风寒湿气……聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥, 厥则他痹发，发则如是。”可知疼痛能促使神机运转，并激发阳气运行，以疏通经脉而缓解疼痛 [ 10 10 ] 。 由此可见，疼痛与神机运转和阳气运行之间存在密切联系。 2.1.1　阳气与出现疼痛症状的皮肉、经筋、脉络及骨节之关系 3 阳气存在于人体各处，对人体的脏腑经络、五官肢窍、皮肉筋骨等形体结构具有温煦、濡养、兴奋、推动、防御、升腾、发散等作用，是人体生命活动的原动力，如《素问·生气通天论》云：“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。故天运当以日光明。是故阳因而上,卫外者也。”肾为水火之脏, 肾阳作为人体阳气之根，肾阳充足，通过经络系统分布于五脏六腑、筋肉骨节、肌肤腠理，以温煦脏腑、经筋、脉络、骨节、皮肉，从而调控人体正常的生命活动，如《素问·生气通天论》谓：“阳气者,精则养神,柔则养筋。”而阴阳互生互化，如“阳气根于阴,阴气根于阳,无阴则阳无以生,无阳则阴无以化”（王冰注《素问·生气通天论》）。可见，肾中之肾阳、肾精同根互化，肾阳充足则化生肾精，肾精充足，则骨髓生化有源，骨骼得到骨髓的滋养则强健有力，发挥其正常的生理功能，使皮肉经筋骨节坚实充盛、驰张有度，关节运动灵活。 卫阳根源于下焦，《灵枢·营卫生会》云：“营出中焦，卫出下焦。”而卫阳与皮肤经筋脉络亦存在密切关系，如《灵枢·本藏》所言：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”说明卫阳具有抵御外邪入侵，保护脏腑、经筋、脉络、骨节、皮肉的作用。 由此可知，阳气与出现疼痛的皮肉、经筋、脉络及骨节之间联系密切，且具有充养、温煦和保护皮肉筋脉骨节的作用，进而减缓皮肉筋脉骨节受损及关节变形。 2.1.2　阳气与“神机”的关系 3 气的升降出入是人体生命活动的最基本特征，而“神机”是人体生命活动的主要表现，其与阳气的升降出入存在着相互依存的关系。如《灵枢·本神》载“故生之来谓之精, 两精相搏谓之神”，《素问·五运行大论》又有“天地之动静, 神明为之纪”的记载，表明人体的正常生命活动是“神”的外在反应。而“神”的正常功能的发挥又基于阳气的濡养作用，如“神者, 水谷之精气也” (《灵枢·平人绝谷》）。而《素问·上古天真论》亦云“真气从之,精神内守,病安从来”，《素问·汤液醪醴论》提到“精气弛坏,营泣卫除,故神去之而病不愈也”，可见只有阳气充足，“神”才能稳居其位，发挥其正常的功能,才可维持人体正常的生命活动。可见阳气具有调神、养神、守神的作用，即阳气可调控“神机”运转。 而“神”对阳气则具有控御作用，《素问·移精变气论》载“得神者昌，失神者亡”，说明“神”主导人体的生命活动。《灵枢·行针》有“神动而气先行”的记载，可见“神”对气血具有统摄作用，神机运转正常，则气血流利，从而可濡养机体各组织，使其发挥正常的生理功能。 由此可知，“阳气”与“神机”相互依存、密不可分，正如《景岳全书·传忠录·命门余义》所言：“凡变化必着于神明,而神明必根于阳气。” 2.1.3　督阳亏虚、脑髓神机运转失常是疼痛发生的重要机制 3 如前所述，疼痛的产生，一方面由于局部经络气血不畅，不通则痛；另一方面，气血运行不畅又可致皮肉、经筋、脉络、骨节失于气血的濡养，不荣则痛。气血濡养经筋骨节失职，亦会导致关节活动不利，甚至关节受损、变形。而阳气是推动气血运行的原动力，督脉为阳脉之海，对全身阳经脉气具有统率、督促的作用，督脉阳虚，可致人体阳气虚衰，无力推动血液运行。而阳气不足，亦易导致风寒湿邪侵犯、凝滞气血，筋脉挛急，而导致疼痛，进而出现关节活动不利，甚至关节受损变形。如《素问·举痛论》云：“寒气客于脉外，则脉寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,则外引小络,故卒然而痛。”此外，督脉是气血津液精髓的运行通道，同时亦为脑髓神机运转的经络学基础 [ 9 9 - 10 10 9-10 ] ，而“阳气”与“神机”相互依存、密不可分，故当阳气不足，督阳亦虚，则可导致脑髓神机运转失常，则使气机郁结，气血逆乱，脉络瘀阻，产生疼痛，正如《素问·灵兰秘典论》所言：“主不明则十二官危,使道闭塞而不通。” 据此，笔者认为督脉亏虚、脉络瘀阻是强直性脊柱炎发病的经络学基础，督阳亏虚、脑髓神机运转失常则是疼痛发生的重要机制。 2.2　脾肾阳虚、寒湿痹阻、筋骨失养是强直性脊柱炎的病机关键 2 肾为先天之本，肾藏元阳，脾为后天之本，通过运化水谷精微化生阳气从而不断充养肾阳，而脾的运化功能又需要肾阳的温煦作用，两者互资互助，维护着人体一身之阳气，从而发挥其生理功能。若先天禀赋不足，肾阳亏虚，或后天饮食不节，调养失宜，致脾肾阳虚，温煦失司，则寒湿内生，阻碍气血运行，产生疼痛。而卫阳不足，外邪侵袭，和人体自身病理产物相结合，则致气血运行不畅，组织失于濡养，亦可导致疼痛。正如《内经·痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”又因人体质差异加地域特点，感受外邪后，或从阴化寒，或从阳化热，或湿热相结，使气机不畅，气血运行失常，发为痹证。 脾肾阳气充足，则可维持气血津液精髓相互化生，皮肉筋脉骨节充养有源，如《素问·生气通天论》载：“谨和五味,骨正筋柔,气血以流,腠理以密,如是则骨气以精。”当脾肾阳气化生失常，则可引发皮肉筋脉骨节出现疼痛、关节损害变形等诸多病变。如《脾胃论·脾胃胜衰论》亦云：“大抵脾胃虚弱……脾病则下流乘肾, 土克水则骨乏无力,是为骨蚀。”说明李杲已经注意到，脾肾阳虚，可致肾精亏虚，经筋脉络骨节失养，进而出现疼痛、关节僵硬、脊柱畸形等症状。由此，笔者认为脾肾阳虚、寒湿痹阻、筋骨失养是强直性脊柱炎的病机关键。 3 温阳通督、安神镇痛是治疗强直性脊柱炎的重要途径 1 针对以上病机，笔者认为，温阳通督、安神镇痛是治疗强直性脊柱炎的重要途径，临床常采用针灸或针药结合治疗。 针灸治疗：①通过针刺百会、大椎、腰阳关等督脉穴位及与督脉经气相通的后溪穴可以激发阳气，促进督脉阳气运行及脑髓神机运转，从而加强脑髓神机对疼痛的调控，以镇静安神止痛；②针刺夹脊穴，可疏通颈项、胸背、腰骶部的经气，以疏通督脉、促进神机运转；③取脾俞、肾俞、太溪、太冲、足三里、三阴交以补益脾肾阳气及肝肾阴精；④通常可取腰阳关、命门、大椎、足三里、关元等腧穴施灸，或施温针灸，以温运阳气，疏通督脉，促进神机运转，从而达到安神镇痛的作用。 治疗本病，中药治疗亦至关重要 [ 4 4 , 8 8 , 11 11 ] 。通常以黄芪、当归、熟地等补气养血；槲寄生、川牛膝、杜仲、巴戟天、淫羊藿、山茱萸、狗脊等补益肝肾，强筋壮骨；茯苓、白术、薏苡仁等健脾祛湿；独活、细辛、秦艽、防风等祛风止痛；再配伍熟附片、桂枝（或肉桂）、鹿角（或鹿角霜）、鹿衔草、葛根等温阳通督之品，既补益人体阳气，又能祛除邪气，从而疏通经络气血 [ 11 11 ] 。此外，可酌加酸枣仁、龙眼肉、炙远志、首乌藤、元胡索、乳香、制没药等安神镇痛之品。 4 小结 1 强直性脊柱炎以疼痛为主要临床表现，而疼痛与神机运转和阳气运行之间存在密切联系。故而认为，脾肾阳虚、寒湿痹阻强直性脊柱炎的病机关键，督脉亏虚、脉络瘀阻是强直性脊柱炎发病的经络学基础；督阳亏虚、脑髓神机运转失常则是疼痛发生的重要机制。因此，温阳通督、安神镇痛是治疗强直性脊柱炎的重要途径，值得临床推广应用。 参考文献 焦树德 . 大偻(强直性脊柱炎)病因病机及辨证论治探讨(上) [J]. 江苏中医药 , 2003 ， 24 ( 1 ): 1 - 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