增水行舟法治疗下肢动脉硬化闭塞症验案举隅^※

增水行舟法治疗下肢动脉硬化闭塞症验案举隅 ※ 1 first-author 2 2 2 通讯作者 张朝晖，男，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师。主要从事中医外科疾病的临床研究。E-mail：zzh45@aliyun.com 通讯作者 张朝晖，男，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师。主要从事中医外科疾病的临床研究。E-mail：zzh45@aliyun.com 天津中医药大学（天津 301617） 天津中医药大学（天津 301617） 天津中医药大学第二附属医院（天津 300250） 天津中医药大学第二附属医院（天津 300250） 蒋艺芬 下肢动脉硬化闭塞症病因病机多为因寒致瘀、因虚致瘀、因热致瘀。三因均可致气血郁滞脉络之中，最终导致血流不畅，血瘀脉中。故此病的病机关键在于瘀血凝滞。脉道不通，不通则痛，所以出现下肢的麻、凉、肿、疼等症状。本文主要从因虚致瘀出发，以吴鞠通的增水行舟治法为启发，在临床中辨证论治，使脉中瘀血疏通、脉道通利，下肢瘀血如水中行舟，达到缓解症状的目的。 下肢动脉硬化闭塞症 脉痹 增水行舟法 因虚致瘀 验案 下肢动脉硬化闭塞症是全身动脉硬化的一种局部表现，其形成的主因在于下肢的大、中动脉长时间受累于吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素，并随着年龄的增长而逐渐形成动脉粥样硬化，造成下肢血管不同程度的闭塞，使下肢血流不畅。其早期症状为患肢麻木、发凉、疼痛、肿胀等；随着闭塞程度的加重，出现间歇性跛行及静息痛，甚至出现坏疽导致截肢，甚则危及生命 [ 1 1 - 2 2 1-2 ] 。 本病属于中医“脉痹”的范畴，最早见于《黄帝内经》。对于此病的病因，历代医家有不同的观点，如《灵枢·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《普济方》云：“夫风寒湿杂至，合而为痹，皆因体虚腠理空虚，受风寒湿而成痹也。”《诸病源候论》对此也有相同的论述：“痹者，风寒湿三气杂至，合而为痹，由人体虚，腠理开，故受风邪也。”《类经》则曰：“阳明有病脉痹，时身热，阳明者燥金之气也，其合大肠与胃，燥气有余，则血脉虚而阴水弱，故病脉痹。” 从历代医家对于此病的观点可知，本病的主要病因病机可以概括为：因寒致瘀、因虚致瘀、因热致瘀。三因均可导致血瘀脉中，以致脉道不通，形成“脉痹”。然笔者于临床中，所见多是因虚致瘀，其中气阴两虚、血虚瘀阻较为常见。气为血之帅，推动血的运行；血为气之母，濡养气的生成。气虚则血行无力，阴虚则脉道干涩，致血行不畅，瘀阻脉中；血虚则气的化生不足，而气不足则血难行，血难行则致血瘀脉中，进而形成“脉痹”。故笔者以此二证为出发点，凝炼增水行舟法，以期使脉道不通得以改善，相关症状得以缓解。 增水行舟法由清代温病学大家吴鞠通首先提出，并用于治疗津亏热结便秘。但是，该法还可以用于治疗血栓性的疾病，例如脑卒中、冠心病、静脉血栓等心脑血管疾病 [ 3 3 ] 。增水行舟法的精髓在于“水”与“行”。“水”不单单是指有形之水，更多的是指具有滋润、濡养功效的无形之“水”。“水”生则脉道通利，“水”盛则舟起；“行”则是指推动之力，关键在于气的运动，气盛则行舟有力，气虚则舟滞不行。此法用于临床时，可分为：益气养阴通络，增水行舟；养血活血通络，增水行舟。在此列举典型案例，剖析其中机理。 1 病例介绍 1 1.1　益气养阴通络，增水行舟 2 李某，男，54岁，2019年10月15日初诊。主诉：双下肢发凉、麻木伴间歇性跛行6月余。辰下症：双下肢发凉、麻木，间歇性跛行，心烦寐差，自汗频频，饥不欲食，二便调，舌紫暗少苔，脉细数。既往有“高血压病”病史20年，血压最高为180/90 mmHg，平素自行口服降压药（具体不详），血压控制不佳。吸烟史30年，日均10支，无饮酒史。专科检查：双足皮色苍白，皮温低，足背动脉、胫后动脉搏动减弱，麻木明显。ABI指数（踝-肱指数）示：左侧 0.70，右侧 0.65；下肢血管彩超示：双下肢动脉硬化闭塞症，左下肢股浅动脉中上段狭窄（估计狭窄率50%），右下肢股浅动脉中下段狭窄（估计狭窄率50%）。西医诊断：下肢动脉硬化闭塞症。中医诊断：脉痹，辨为气阴两虚证。治法：益气滋阴通络，增水行舟。药用：黄芪20 g，当归20 g，合欢皮10 g，酸枣仁3 g，地龙10 g，桂枝10 g，麦冬20 g，玄参20 g，陈皮10 g，茯苓10 g，白术10 g，甘草10 g。14剂，水煎服。 2019年10月31日二诊：双下肢发凉症状减轻，双足皮温皮色好转，足背动脉、胫后动脉搏动略改善，麻木、间歇性跛行略有好转，睡眠明显好转，但仍时有自汗。舌略紫暗。守上方加牛膝10 g，桃仁10 g，红花10 g，人参6 g。14剂，水煎服。 2019年11月20日三诊：双下肢发凉、麻木、间歇性跛行明显缓解，双足皮温恢复正常，足背动脉搏动明显增强，无自汗，寐可。随访半年，病情控制可。 按 《景岳全书》云：“血必由气，气行则血行，故凡欲活血，或攻，或补，皆当以调气为先。”笔者在临床中按照治血必先治气的原则进行治疗。此证的根本在于血与气，治血先治气，须佐以滋阴增水。气行水行则血不滞、不瘀；气足水足则舟起、舟行 [ 3 3 ] 。故在初诊时采用益气活血通络药，如黄芪、当归、地龙、桂枝。方中以黄芪益气补虚、行滞通痹，为“增水行舟”积攒“动力”；佐以当归、地龙、桂枝活血通络，可作用于壅滞脉道中的瘀血；因患者初诊时阴虚证明显，兼有热扰心神的表现，如寐差，故以酸枣仁、合欢皮养心安神，再配合滋阴增水药物玄参、麦冬两药相须为用，起到滋阴清热，增水行舟的作用；以茯苓、白术、陈皮、甘草顾护脾胃，增强脾胃布津行气。二诊时皮温皮色好转，睡眠好转，但麻木、间歇性跛行缓解不甚明显且仍伴有自汗，此为气虚血瘀之证，遂以原方加桃仁、红花以加强原方活血之效；牛膝引血下行，活血通经；人参顾护气血。三诊时患者上述主要症状缓解明显，兼症基本痊愈，随访半年，病情控制可。总览全方，益气养阴通络，增水行舟之法贯穿始终，益气活血通络配合滋阴增水之法，使瘀血如水中行舟，终获良效。 1.2　养血活血通络，增水行舟 2 王某，女，58岁，2019年9月7日初诊。主诉：双下肢麻木、皮肤干燥脱屑伴间歇性跛行1年。辰下症见：双下肢麻木，皮肤干燥脱屑，间歇性跛行，面色苍白，少气懒言，纳差，寐差，二便可。舌紫暗，苔有瘀斑，脉沉涩。既往有“高血压病”病史20余年，血压最高为180/100 mmHg。无吸烟、饮酒史。专科检查：双下肢皮温略低，皮色苍白，汗毛脱落，足背动脉、胫后动脉搏动明显减弱。ABI指数（踝-肱指数）示：左侧 0.60，右侧 0.70；下肢血管彩超示：双下肢动脉硬化闭塞症，左下肢股浅动脉上段狭窄（估计狭窄率50%～60%），右下肢股浅动脉中下段狭窄（估计狭窄率50%）。西医诊断：下肢动脉硬化闭塞症。中医诊断：脉痹，辨为血虚瘀阻证。治法：养血活血通络，增水行舟。药用：丹参30 g，黄芪15 g，当归15 g，茯苓10 g，鸡血藤30 g，酸枣仁6 g，麦冬10 g，玄参10 g，远志10 g，白术10 g，山药10 g，陈皮10 g，阿胶10 g（烊化），甘草6 g。14剂，水煎服。 2019年9月25日二诊：麻木、皮肤干燥症状缓解，间歇性跛行缓解不明显；睡眠、纳差好转，面色略有好转，舌苔瘀斑仍在。此为血虚之象已缓解，而血瘀之症仍存，故去酸枣仁，黄芪改为30 g，加桃仁10 g，红花10 g，莪术10 g，地龙6 g。14剂，水煎服。 2019年10月13日三诊：皮肤干燥脱屑好转，麻木、间歇性跛行明显缓解，面色恢复，纳寐可，舌苔瘀斑消退。随访半年，病情控制可。 按 《灵枢·脉经》曰：“人始生，先成精……骨为干，脉为营，筋为刚……脉道以通，气血乃行。”此证的关键在脉与血，气血运行不畅，瘀血阻于脉中，有碍于新血的生成，血为气之母，血虚则气无从所生，气虚则血瘀更甚，如此形成一个恶性循环。笔者在临床中从养血活血通络，增水行舟为切入点，血生则气生，气行则血活，养血活血为首要目的，故初诊用养血活血通络之鸡血藤、丹参之药对。鸡血藤活血补血，丹参活血祛瘀,两药相配伍，增强养血活血，增水行舟之功效；患者血虚生燥，当以阿胶、麦冬、玄参滋阴养血润燥，加强增水行舟功效；当归、黄芪益气补血活血；寐差、纳差、面色苍白，此为心脾两虚，故以远志、酸枣仁养心安神，以白术、茯苓、山药、陈皮、甘草健脾益气。二诊时患者血虚症状缓解，血瘀仍存。此应着重加入活血祛瘀药，以桃仁、红花、莪术、地龙行破血活血通络之效，并增加黄芪用量，以防药性过猛伤正。三诊时患者基本痊愈。纵观全方，突出养血活血，增水行舟之法，善于从血论治，血通舟行。 2 心得体会 1 笔者通过临床实践与观察，认为此病的病机关键在于瘀血阻于脉络之中，致使脉络不通，不通则痛。无论是气阴两虚证，还是血虚瘀阻证，治疗的首要目的便是增水行舟，使脉络之中的瘀血得散，营血运行流畅，临床中可以此为切入点，重用黄芪、当归为增水行舟之基础。黄芪味甘性温，入脾肺二经，有补气升阳，固表止汗之功效；《景岳全书》载“当归其味甘而重，故专能补血、活血；其气轻而辛，故又能行血。补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也”。黄芪长于益气补虚，行滞通痹，可为“行舟”提供“动力”；当归重于补血活血，血化生有源，则倍“增水”之功，故重用两药为增水行舟法的基础。 若辨证为气阴两虚时，在上述基础上更需加强滋阴增水之力。研究 [ 4 4 ] 表明，阴虚患者的血液流变学较常人有所变化，具体表现为：血沉增快、血浆比黏度增高，从而使血瘀于脉中，致脉络不通。另有研究 [ 5 5 ] 表明，滋阴增水药（天花粉、玄参、麦冬、芍药、石斛等）可以助黄芪、当归行增水行舟之法，从而改善脉络中的瘀血。若辨证为血虚瘀阻时，则在重用黄芪、当归的基础上，加鸡血藤、丹参、阿胶、白芍、紫河车等补血活血药。血的运行离不开气的推动，气的生成与运行离不开血的濡养。丹参、鸡血藤等作为常用的补血活血药，可以在重用黄芪、当归的基础上，通过补血活血来增强气的生成与运行，从而达到气行瘀血散的功效，实现增水行舟。此外临证时，还需兼顾兼证，以增水行舟法为基础，着眼整体，辨证论治，达到治疗疾病的目的。增水行舟法作为一种中医治法，不应仅是针对某一种特定的病症，而应广泛用于治疗病机为气血津液亏虚及其运行不畅的疾病，中医理论中所阐述的异病同治、同病异治亦是此理。相同的疾病，病因病机的不同，治法自然不同；若是病因病机相同，即便是不同的疾病类型，也可以使用相同的治法。这就是中医辨证论治的精髓所在。 参考文献 陈子胜 . 中西医结合治疗下肢动脉硬化闭塞症50例临床研究 [J]. 中医临床研究 , 2014 , 6 ( 23 ): 65 - 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