章浩军论治早醒型失眠经验^※

章浩军论治早醒型失眠经验 ※ 1 first-author 1 2 通讯作者 章浩军，男，主任医师，教授，硕士研究生导师，第二批全国优秀中医临床人才，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。主要从事中医内科疾病的临床研究。E-mail： szyyzhj@163.com 通讯作者 章浩军，男，主任医师，教授，硕士研究生导师，第二批全国优秀中医临床人才，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。主要从事中医内科疾病的临床研究。E-mail： szyyzhj@163.com 福建中医药大学（福建 福州 350108） 福建中医药大学（福建 福州 350108） 龙岩市中医院（福建 龙岩 364000） 龙岩市中医院（福建 龙岩 364000） 金冠羽 蒋艺芬 近年来，失眠症的发病率逐年增加。章浩军教授针对早醒型失眠患者，总结其病机为营阴不足，阴不抱阳，主张从太阳经论治，运用桂枝加龙骨牡蛎汤以滋阴和阳，临床疗效肯定，值得推广。 失眠 早醒型 阴不抱阳 滋阴和阳 桂枝加龙骨牡蛎汤 失眠症是以无法获得正常睡眠质量为特征，以入睡困难，或睡眠维持障碍，或早醒，或次日社会行为功能障碍为主要表现的一组临床综合征 [ 1 1 ] 。其中，以早醒为主要表现的失眠称为早醒型失眠。早醒型失眠在人群中的发病率达到了21% [ 2 2 ] ，但目前对于早醒型失眠的定义尚未明确，同时缺乏针对性治疗的方法。早醒型失眠当属于中医学“不寐”范畴。 章浩军教授是第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师、福建省名中医，临证40余年，学验俱丰。章教授通过分析寤寐发生的机理，认为早醒型失眠多责之于阴不抱阳，可从太阳经论治，用滋阴和阳的方法治疗，屡获良效。笔者有幸跟随章教授学习，现将章教授治疗早醒型失眠的经验总结如下。 1 病机分析 1 1.1　寤寐之生理 2 寤即醒，寐即眠，寤寐皆由卫气所主。《素问·口问》曰：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”薛雪释：“凡人之寤寐，由于卫气。”人受气于天地，作息规律与天地昼夜运行规律相合，日出而作，日落而息。阳气者即卫气也，卫气昼日行于体表，入夜潜入体内。《灵枢·寒热病》言明阴阳相交于目锐眦，故阳出于阴，则目开而寤；阳入于阴，则目阖而寐。《灵枢·卫气行》曰：“平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头，夜行于阴，则复合于目，故为一周。”《灵枢·营卫生会》言：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。”卫气一日循行人体一周，将一日分五十度，以平旦日出、黄昏日入为分界，平旦至日落卫气行于阳，日落至次日平旦行于阴，各二十五度，卫气正常运行，则人体得其时而卧，至其时则起。卫气在平旦由体内出体表，由于平旦一般指卯时5点～7点，故正常睡眠在日出后才醒来。 睡眠亦是人体阴阳转化的过程。《素问·阴阳阴象大论》曰：“阴中有阳，阳中有阴。平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。”《医经原旨·阴阳》言：“午前为阳中之阳，午后则阳中之阴也。子前为阴中之阴，子后为阴中之阳也，故以一日分为四时，则子、午当二至之中，卯、酉当二分之合，日出为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬也。”鸡鸣至平旦应四季之冬季，“冬，养藏之道也”，这是一个阳气封藏的状态，夜半为阴气最盛之时，阳气在夜半之时开始化生，纯阴之中一阳始生，为阴中有阳，在这一阶段酝酿、生发、充实。平旦日出正应四季之春，万物在此时破出地表开始生长，得到充养的阳气此时正应平旦太阳始升，出体表而目开。 1.2　早醒型失眠之病机 2 近年来有学者从早醒的时间不同对早醒型失眠进行论治。王国华认为凌晨2～4点醒来的早醒型失眠患者可从心肺论治 [ 3 3 ] ；卢博等 [ 4 4 ] 认为早醒型失眠患者醒来的时间若属厥阴病欲解时，可从厥阴病论治。章浩军教授发现，临床上有部分病人诉早醒，多于凌晨3～5点醒来，醒后不能再次进入睡眠状态，且总睡眠时长不超过6小时，可考虑从阴阳失调、营卫失和论治。 《素问·生气通天论》言：“阴者，藏精而起亟也。”阴在内，主夜，有潜纳阳气，使阳气酝酿生发而不外泄的作用。《素问悬解》曰：“阴阳不偏，彼此环抱，则表里和平，百病不起。”阴阳平衡则各司其职，百病不起；营阴不足，潜纳失司，阴不抱阳则阳气外泄。《灵枢·营卫生会》曰：“平旦阴尽而阳受气。”平旦日出，人体内阳气随着出体表方才目开而寤，若阴虚而潜纳失司，不能固摄阳气，阳气先于日出地表而出体表便为早醒。因此章教授认为，早醒型失眠病性属阴虚，病位在营卫，病机为营阴不足，阴不抱阳，卫阳偏亢，不能正常司寤寐。一方面营阴不足则表现出卫阳偏盛，营弱卫强，营卫不和，无法潜纳卫气，卫气功能偏亢，易于外泄，故表现出睡眠时间的整体减少。另一方面卫气入夜行于阴二十五度，至平旦方出体表，营阴不足，不足以容纳卫气在阴循行二十五度，故卫气在平旦之前出于阳，表现为在3～5点醒来。《灵枢·大惑论》亦指出卫气不入阴则留于阳蹻，阴气亏虚，阴阳失调而安眠不能。早醒时卫气提前由阴出阳而滞留于阳蹻，不能再入阴，故无法再入睡，究其根本仍为营阴不足所致。 2 从太阳经论治 1 章教授根据早醒型失眠的病机，提出该病可从太阳经论治。早醒型失眠的病位在营卫，而营卫二气由太阳所主。《医宗金鉴》言：“太阳主表，为一身之外藩，总六经而统营卫。”王付 [ 5 5 ] 亦认为太阳病之机理即是营卫失调。营卫发病不仅可出现太阳伤寒、太阳中风等外感病，亦可致早醒型失眠、自汗等内伤杂病。故早醒型失眠可从太阳经论治，基本治法为滋阴和阳，一方面要滋养营阴，另一方面亦要温养卫气，恢复卫气功能。方用桂枝加龙骨牡蛎汤。 桂枝加龙骨牡蛎汤首见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，用于治疗失精家诸症。失精日久则阴亏，无力潜纳阳气，阳气失于固摄则外泄，即阴不抱阳，阴阳失调而发诸症，与早醒型失眠的病机一致。正所谓“异病同治”，章教授临床上常将桂枝加龙骨牡蛎汤用于治疗早醒型失眠，意在取其滋养营阴，敛阴潜阳，调和营卫之功。方中生白芍性寒味酸，能入血分，敛营阴，合甘草有酸甘化阴之功；桂枝性温味辛甘，能通利阳气，通行营卫壅遏之气，和阳实卫，上三药敛阴和阳，调和营卫，加之生姜、大枣相配，可引药达营卫，增强调和营卫之力；生龙骨、生牡蛎质重性沉降，益阴潜阳，既可收敛浮越之卫气，亦无碍于阳气升发。药理学研究表明，桂枝汤具备镇静镇痛之效，与潜阳固涩的生龙骨、生牡蛎合用可加强镇静作用，从而在一定程度上能够有效改善睡眠 [ 6 6 ] 。 兼有痰热扰神者，加黄连温胆汤；兼有热在胸膈、虚热内扰者，加栀子豉汤；兼有心肾不交、心火上亢者，加黄连阿胶汤；兼有胃不和者，加半夏泻心汤；兼有心阴不足者，加百合地黄汤；兼有肝血不足者，常与酸枣仁汤合并使用。 3 验案举隅 1 张某，男，24岁，2019年10月10日初诊。主诉：持续早醒半年。患者于半年前因沉迷网络游戏开始出现持续性早醒，每天于凌晨5点前醒来，醒后不能再入睡，此后每遇精神压力增大或情绪刺激时症状加重，最严重时可于凌晨3点左右醒来。多次于外院就诊，予柴胡加龙骨牡蛎汤、百合地黄汤、酸枣仁汤等治疗后仍未改善，遂来就诊。辰下症见：早醒，每天于凌晨5点前醒来，醒后不能再次进入睡眠状态，二便可，舌淡红，苔薄白，脉弦细。西医诊断：失眠症。中医诊断：不寐，辨为太阳经证。处方予桂枝加龙骨牡蛎汤，药用：桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大枣10 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g。7剂，每日1剂，水煎内服。 2019年10月18日二诊：早醒症状较前好转，醒后可缓缓再次入睡，偶可睡至6点方醒，无其它明显不适。效不更方，继服7剂以巩固疗效。 按 患者因长期沉迷网络游戏，劳神伤阴，精神失养，营阴暗耗，阴不抱阳，故发为不寐。前医予疏肝、安神、滋阴、养血等法皆未能奏效，盖未和阳，卫气不能司其寤寐之职故也。《景岳全书》言：“故欲求寐者，当养阴中之阳及去静中之动，则得之矣。”故在此案中运用桂枝加龙骨牡蛎汤以滋阴和阳、敛阴潜阳，调节阴阳平衡，使营卫得和，卫气能正常司寤寐之职，则早醒得愈。 4 小结 1 针对早醒型失眠，目前临床上尚未研发出特效药物 [ 7 7 ] ，人们往往是通过睡前服用佐匹克隆等长效助眠药物来维持睡眠 [ 8 8 ] ，但长期服用安眠药给身体带来的不良反应却不容忽视 [ 9 9 ] 。章教授熟读经典，精耕临床，提出早醒型失眠的基本病机为营阴不足，阴不抱阳，主张从太阳经论治，运用桂枝加龙骨牡蛎汤论治，即从根本上调和阴阳，阴阳平衡则夜寐转佳，病症得除。中医药辨治早醒型失眠不仅临床疗效良好，且副作用甚微，值得深入探索与挖掘。 率大大提高；针对一些男科其它杂症，门老根据精室位于人体下焦，易受湿热之邪侵袭的特点，临床中多重视清热利湿药物的配伍运用，效果显著。 门老根据妇科经典方桂枝茯苓丸化裁而成的消瘀煎，具有清热利湿，活血解毒的功效，常被其用于男科疾病的治疗中。以上三个医案，虽然患者症状及病名各不相同，但其证型皆属于湿热瘀结，门老根据“异病同治”的思想，在消癥煎的基础上灵活加减运用，效如桴鼓。 参考文献 中医中医科学院失眠症中医临床实践指南课题组 . 失眠症中医临床实践指南（WHO／WPO） [J]. 世界睡眠医学杂志 , 2016 , 3 ( 1 ): 8 - 25 . 失眠症中医临床实践指南（WHO／WPO） ROTHTHOMAS . 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