走罐治疗寻常型银屑病的疗效及对PASI评分影响的Meta分析^※

走罐治疗寻常型银屑病的疗效及对PASI评分影响的Meta分析 ※ 1 first-author 1 1 1 2 corresp 邱桂荣，女，主任医师，硕士研究生导师。研究方向：中医外科学。E-mail：403104306@qq.com 邱桂荣，女，主任医师，硕士研究生导师。研究方向：中医外科学。E-mail：403104306@qq.com 403104306@qq.com 2 江西中医药大学（江西 南昌330004） 江西中医药大学（江西 南昌330004） 江西中医药大学附属医院（江西 南昌 330006） 江西中医药大学附属医院（江西 南昌 330006） 金冠羽 目的 2 系统分析走罐疗法治疗寻常型银屑病的疗效。 方法 2 使用计算机检索中国知网、万方数据、维普期刊、中国生物医学文献数据库、Pubmed、cochrane library等数据库，通过检索词查找走罐治疗寻常型银屑病的临床随机对照试验，文献时限为建库以来至2019年10月，分别由两名评估员进行检索并筛选文献，并使用cochrane 5.1评价手册评价纳入文献的质量及偏倚风险，运用RevMan 5.3软件对纳入文献的数据进行分析。 结果 2 最后纳入7篇文献，共计640例寻常型银屑病患者。Meta分析结果显示：走罐组治疗寻常型银屑病的有效率高于对照组［ OR =4.60，95% CI（ 2.73，7.78）， Z =5.71， P ＜0.00001］，具有显著差异；走罐组治疗寻常型银屑病后PAIS评分低于对照组［ MD =-2.77，95% CI（ -3.92，-1.61）， Z =4.69， P ＜0.00001］，具有显著差异。 结论 2 通过走罐疗法治疗寻常型银屑病，其有效率及对PASI评分的影响均优于其它治疗方法。 寻常型银屑病 走罐疗法 Meta分析 循证医学 银屑病是一种以斑块、鳞屑为主要表现的慢性皮肤病，其主要发病机制为表皮的过度增厚及免疫反应 [ 1 1 - 2 2 1-2 ] ,同时本病发病与遗传、感染、社会压力、免疫等因素关系密切 [ 3 3 ] 。漫长的病程及难以消退的皮疹也不断加重着银屑病患者的心理压力。近年来，祖国医学对于银屑病的治疗有了很大的进展，越来越多安全有效的中医外治法被发掘出来，其中走罐疗法就受到了越来越多医生的青睐，走罐疗法可以有效地减轻患者的皮损情况，但缺少相应的系统性评价，笔者于此对走罐治疗寻常型银屑病的临床随机对照试验进行Meta分析，为临床应用提供进一步的数据支持。 1 资料与方法 1 1.1　纳入标准 2 1.1.1　研究类型 3 含有走罐治疗寻常型银屑病的临床随机对照试验(Randomized controlled trials，RCTs)。文献语种限中文和英文。 1.1.2　研究对象 3 具有明确的诊断标准（参照《中国临床皮肤性病学》或《皮肤性病学》或《临床诊疗指南·皮肤病与性病分册》或《中药新药临床研究指导原则（试行）》 [ 4 4 ] 等），确诊为寻常型银屑病，患者年龄、性别、民族不限。 1.1.3　干预方法 3 实验组以走罐为主进行治疗，对照组未采取走罐疗法。 1.1.4　结局指标 3 ①PASI评分：使用银屑病皮损面积及严重程度指数(PASI评分) 为观测指标；②临床疗效：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》 [ 4 4 ] 拟定的评定方法，有效为治疗前后PASI评分差值/治疗前PASI评分≥30%；③生活质量指标；④中医证候评分；⑤局部特征性皮损（红斑、浸润、鳞屑）及瘙痒症状。凡是含有①和②的文献均被纳入研究。 1.2　排除标准 2 ①非随机对照试验（自身对照试验）；②治疗组在对照组的治疗基础上除走罐疗法还联合针灸、药浴、UVB等治疗方法；③重复发表的文献，理论、综述性文献，个案报道；④数据错误或不完整的文献，无法获取全文的文献；⑤动物实验；⑥护理类文献。 1.3　检索文献 2 使用计算机检索中国知网( CNKI) 、万方数据知识服务平台（WANFANG）、维普期刊数据库(VIP) 、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、Cochrane Library等数据库，检索文献的时间范围为自建库以来至2019年10月。采用主题词+自由词的方式进行检索，中文检索词为：“银屑病”or“寻常性银屑病”and“走罐”or“走罐疗法”or“推罐”等关键词，英文检索词为：“Psoriasis”or“Psoriasis Vulgaris”and“moving cupping”or“Cupping therapy”or“Push can”。 1.4　筛选文献与提取数据 2 通过文献检索，阅读文献标题、摘要、全文内容，进行筛选文献。在纳入的文献中提取相关数据，使用Excel表建立数据库，由一位研究者进行资料导入，另一位研究者阅读文献进行核对，产生分歧时由第3位研究者进行协商统一。质量评价按照的是 Cochrane 系统评价手册 5.1.0 版 RCT 偏倚风险评估工具，其中评价的内容有：（1）随机对照实验；（2）是否实施分配隐藏；（3）实验是否实施盲法；（4）结局指标的评定是否盲法；（5）结局指标是否完整；（6）是否选择性报道；（7）是否还有其它偏倚风险。若分析中出现歧义，则加入第三方进行协商处理。 1.5　数据处理 2 数据分析使用cochrane提供的RevMan5.3软件进行处理。计量资料（连续性变量）采用加权均数差（ WMD ）或标准均数差（ MD ）及 95%的可信区间（ CI ）表示，计数资料（二分类变量）采用比值比（ OR ）及 95%的可信区间（ CI ）表示。各个研究首先进行异质性检验，若 I 2 ＞50%，认为有统计学异质性，选择随机效应模型，反之则选择固定效应模型。使用亚组分析或敏感性分析寻找导致异质性的来源。对于临床异质性大和数据来源不明的试验结果采用描述性分析。 2 结果 1 2.1　文献检索结果 2 通过对 CNKI、WANFANG、VIP、CBM、PUBMED、cochrane library等数据库检索，共获得文献180篇，通过 Endnote X7 软件去重，阅读文献标题、摘要、全文后进行筛选，最终纳入7篇文献，纳入研究的诊断标准和结局指标均符合标准，无明显差异性。纳入文献的流程见 图1 图1 。 2.2　文献质量及偏倚风险评价 2 纳入7篇文献中共4篇使用了随机数字表法 [ 6 6 - 7 7 6-7 , 9 9 , 11 11 ] ，其余3篇仅提及随机字样 [ 5 5 , 8 8 , 10 10 ] ，2篇文献使用了密封信封进行分配 [ 6 6 , 9 9 ] ，其它5篇文献均未提及分配隐藏 [ 5 5 , 7 7 - 8 8 7-8 , 10 10 - 11 11 10-11 ] 。纳入的文献均未提及盲法的实施，有1篇文章报道了脱落病例 [ 6 6 ] ,选取文献都报道了预设结局指标，都均未说明其它偏倚风险。详见 表1 表1 、 图2 图2 及 图3 图3 。 文献 随机方法 是否分配隐藏 是否盲法 选择性报道 数据是否完整 其它偏倚 何斌2019 [ 5 5 ] “随机”字样 未提及 未提及 不清楚 是 不清楚 刘艳兵2015 [ 6 6 ] 随机数字表法 信封分配 未提及 不清楚 10例脱落 不清楚 陈圣丽2019 [ 7 7 ] 随机数字表法 未提及 未提及 不清楚 是 不清楚 杨星兴2014 [ 8 8 ] “随机”字样 未提及 未提及 不清楚 是 不清楚 施丽丽2016 [ 9 9 ] 随机数字表法 信封分配 未提及 不清楚 是 不清楚 喻春兰2017 [ 10 10 ] “随机”字样 未提及 未提及 不清楚 是 不清楚 孙少馨2016 [ 11 11 ] 随机数字表法 未提及 未提及 不清楚 是 不清楚 2.3　Meta分析 2 2.3.1　疗效评价分析 3 通过对7篇文献的有效率进行Meta分析，结果为： P =0.59， I 2 =0%，表明各研究之间无明显差异性，采用固定效应模型，结果 OR =4.60,95% CI [2.73,7.78], Z =5.71, P ＜0.00001,具有统计学意义，说明走罐疗法治疗寻常型银屑病疗效优于对照组。详见 图4 图4 。 2.3.2　PASI评分分析 3 对7篇文献的PASI评分进行Meta分析，结果为： P ＜0.00001, I 2 =93%,说明这7篇文献中存在差异性较大的研究，通过逐个剔除的筛查方法，发现均未出现显著变化，故该Meta分析采用随机效应模型，结果 MD =-2.77,95% CI [-3.92,-1.61], Z =4.69, P ＜0.00001，说明走罐疗法对于减轻患者全身皮损面积和严重程度优于对照组。详见 图5 图5 。 2.3.3　皮损严重度评价 3 银屑病主要的特征性表现为红斑、浸润及鳞屑，对其中的3篇文献中特征性的皮损进行了亚组分析 [ 6 6 , 9 9 , 11 11 ] ，结果为 亚组1： MD =-0.77,95% CI [-1.43，-0.10]，亚组2： MD =-0.16,95% CI [-0.31，-0.01]；亚组3： MD =-0.50,95% CI [-0.55，-0.45]；亚组4： MD =-0.46,95% CI [-0.52，-0.41]；总体： MD =-0.50,95% CI [-0.67，-0.33]，表明走罐疗法对寻常型银屑病患者特征型皮损的影响均优于对照组。见 图6 图6 。 2.3.4　中医证候评分及生活质量评分 3 纳入研究的文献中2篇对中医证候评分进行了描述 [ 6 6 , 9 9 ] ，进行Meta分析结果为： MD =-1.73,95% CI [-2.16，-1.3]，说明走罐疗法对寻常型银屑病患者中医证候评分的影响优于对照组，见 图7 图7 。2篇文献对患者生活质量评分进行了描述 [ 9 9 , 11 11 ] ，进行Meta分析结果为： MD =-1.73,95% CI [-2.16，-1.30]，说明走罐疗法对患者生活质量评分的影响优于对照组，见 图8 图8 。 2.3.5　不良反应 3 共有5篇文献报道进行了不良反应的观察 [ 5 5 - 7 7 5-7 , 9 9 , 11 11 ] ，其中有2篇未出现不良反应 [ 7 7 , 9 9 ] ，余报道的不良反应为灼热、红斑、水疱、肿胀、月经量增多、腹泻，对症处理后症状减轻或消失，均未明显影响研究进程。 3 讨论 1 本文根据循证医学，对于研究中结局指标判定标准不一致的文献进行了剔除，因此纳入文献数目偏少。Meta分析结果说明走罐疗法治疗寻常型银屑病的有效率及对PASI评分的影响均优于对照组。 银屑病是皮肤科的常见病，全世界中本病的患病率约达2%～5% ［ 12 12 ］ 。据以往的流行病学调查报道，中国汉族人口中本病的发病率已由0.123% 增至0.470% ［ 13 13 ］ 。银屑病的治疗过程漫长，而走罐疗法经济方便，且对于银屑病的治疗具有一定的疗效。走罐疗法具有拔罐、刮痧、推拿等治疗方法的作用 [ 14 14 ] ，通过罐体对皮肤的吸附力，并在皮肤上滑行，可以起到温通经络、活血化瘀的作用。同时走罐疗法作用于皮部-孙络-络脉-经络系统，还具有开泄腠理、扶正祛邪的作用 ［ 15 15 ］ 。 同时，其它临床研究报道，走罐疗法可降低银屑病患者的复发率 ［ 16 16 - 17 17 16-17 ］ ，使鳞屑减少，斑块变薄，加强外用药物的吸收 ［ 18 18 ］ ，并调节患者自身免疫 ［ 19 19 ］ 。综上所述，走罐疗法治疗寻常型银屑病比其它治疗方法更具优势，且操作方便、经济有效，值得临床上推广使用。但本研究纳入文献偏少，质量偏差，因此还需大样本、多中心的随机对照盲法试验，以进一步证实走罐疗法治疗寻常型银屑病的有效性，并研究制定出相对有效的走罐方案、走罐介质、走罐手法等，以便临床上广泛的使用，更好地服务于患者。 参考文献 National Psoriasis Foundation . 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