基于数据挖掘探究针刺治疗中风后便秘的选穴规律^※

基于数据挖掘探究针刺治疗中风后便秘的选穴规律 ※ 1 first-author 1 2 1 3 4 通讯作者 冯斯峰，女，住院医师。主要从事针灸防治脑病的临床应用研究。E-mail：935022433@qq.com 通讯作者 冯斯峰，女，住院医师。主要从事针灸防治脑病的临床应用研究。E-mail：935022433@qq.com 1 4 云南中医药大学（云南 昆明 650000） 云南中医药大学（云南 昆明 650000） 昆明市盘龙区人民医院（云南 昆明 650051） 昆明市盘龙区人民医院（云南 昆明 650051） 昆明市延安医院（云南 昆明 650000） 昆明市延安医院（云南 昆明 650000） 云南省中医医院（云南 昆明 650021） 云南省中医医院（云南 昆明 650021） 金冠羽 目的 2 通过数据挖掘分析针刺治疗中风后便秘的选穴规律。 方法 2 检索2010年1月至2021年3月中国期刊全文数据库（CNKI）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、PubMed数据库、EMbase数据库收录的针刺治疗中风后便秘的随机对照试验研究文献，采用Excel 2016建立数据库，分析针刺治疗该病的用穴频次、经脉分布、特定穴种类、部位选择、聚类群集，运用Apriori算法分析穴位关联规则。 结果 2 纳入的124条处方中，天枢及募穴选用频次最高，经脉以足阳明胃经为主，穴位主要分布在腹部，天枢、足三里具有相对独立性和针对性，关联规则显示天枢-足三里的支持度最高。 结论 2 针刺治疗中风后便秘疗效确切，显示了传统疗法在此领域中有着不可替代的优势，本研究可为临床治疗提供相应的参考依据。 中风后便秘 针刺 选穴规律 数据挖掘 中风，又称脑卒中，是一种以脑部缺血或出血性损伤症状为主要临床表现的疾病，是我国成人致死、致残的首位病因，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点 [ 1 1 ] 。便秘是脑卒中的常见并发症，发生率高达48%，是缺血性脑卒中发病的独立高危因素，严重影响患者的社会功能和生活质量 [ 2 2 - 3 3 2-3 ] 。中风后患者因用力排便等造成腹腔压力突然升高可诱发血压增高、心率增快等不利因素，进而引起再次中风加重病情甚至导致死亡 [ 4 4 ] 。临床上，药物是便秘最常用的疗法，多以促进胃肠动力、导泻为主，但存在疗效不稳定和不良反应偏多的缺点，患者依从性差 [ 5 5 - 6 6 5-6 ] 。有研究表明针刺作为药物的替代方案，在预防和治疗脑卒中患者便秘方面有较好疗效，并可减少不良反应的发生 [ 7 7 - 8 8 7-8 ] 。目前尚无针刺治疗中风后便秘的选穴规律方面的系统统计与分析。为了更好地把握针刺治疗中风后便秘的选穴规律，故而对文献进行整理分析，归纳总结其临床用穴规律，以期为临床实践提供借鉴和参考。 1 资料与方法 1 1.1　文献检索 2 1.1.1　资料来源 3 收集中国期刊全文数据库（CNKI）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、PubMed数据库、EMbase数据库收录的针刺治疗中风后便秘的随机对照试验研究文献。 1.1.2　检索策略 3 采用主题词检索。以“中风”“卒中”“脑梗死”“缺血性脑卒中”“针刺”“针”“电针”“便秘”“排便障碍”作为检索词，用布尔逻辑运算符连接，对中文数据库进行检索。以“stroke” “cerebral infarction”“cerebral ischemia”“ischemic stroke”“acupuncture”“electric acupuncture”“needle”“constipation”“astriction”“obstipation”作为检索词对英文数据库进行检索。检索时间为2010年1月至2021年3月。 1.2　纳入和排除标准 2 1.2.1　纳入标准 3 ①随机对照试验研究；②根据西医或中医诊断标准，明确诊断为中风后便秘的患者，不考虑研究对象的年龄、性别、病情程度等因素；③观察组采用体针或电针治疗为主，以十四经穴、经外奇穴为主要刺激腧穴，针刺技术符合《刺法灸法学》 [ 9 9 ] 的规范，并有明确的穴位处方，可同时使用其它中西医疗法；④由于目前针刺治疗中风后便秘的疗效评定标准多样化，本研究接受所有纳入文献采用的疗效评定标准。 1.2.2　排除标准 3 ①动物实验、机制研究、综述、经验介绍、个案报道等；②观察组采用或联合灸法、耳针、头皮针、眼针、穴位埋线、穴位注射、穴位贴敷的文献；③重复发表的文献，仅取1次；④样本量小于20例的文献。 1.3　文献筛选 2 使用Endnote对文献进行管理，将检索到的文献导入软件进行查重。通过阅读题目和摘要，依照文献的纳入、排除标准对文献进行初筛，通过阅读全文对文献进行核实、提取资料，排除不相关研究。 1.4　资料提取 2 对纳入的研究进行整理，提取其中的有效处方。根据中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》（GB/T 12346–2006） [ 10 10 ] 对穴位名称与归经进行规范化处理，采用Excel 2016建立针刺治疗中风后便秘的穴位处方数据库。 1.5　统计方法 2 运用SPSS 21.0软件进行统计分析，总结针刺治疗该病的用穴频次、经脉分布、特定穴种类、部位选择、聚类群集，运用Apriori算法对穴位之间的关联规则进行分析，探讨穴组关联性。 2 结果 1 2.1　文献检索结果 2 共检索到482篇文献，其中中文文献458篇，英文文献24篇。查重后剩余文献337篇。最后由研究者阅读文献标题、摘要和全文，依据纳入和排除标准对文献进行筛选、核实，获得91篇文献，均为中文文献。其中13篇文献均在一组主穴的基础上辨证配穴，故以“1组主穴＋1组配穴＝1条处方”的形式从这13篇文献中提取46条处方，再加上其余文献提取的处方，共计有效处方124条。检索和筛选流程见 图1 图1 。 2.2　描述性分析结果 2 2.2.1　穴位选用频次分析 3 124条处方共涉及74个穴位，包括1个经外奇穴，选用频次共计794次。选用频次前5的穴位依次是：天枢、足三里、支沟、上巨虚、中脘；选用的经外奇穴为四神聪，共选用7次。见 表1 表1 。 序号 穴名 频次 频率（%） 序号 穴名 频次 频率（%） 1 天枢 109 87.90 11 大肠俞 29 23.39 2 足三里 51 41.13 12 内关 18 14.52 3 支沟 48 38.71 13 三阴交 18 14.52 4 上巨虚 47 37.90 14 合谷 17 13.71 5 中脘 46 37.10 15 太冲 17 13.71 6 气海 46 37.10 16 百会 14 11.29 7 关元 36 29.03 17 照海 13 10.48 8 归来 34 27.42 18 水沟 11 8.87 9 水道 33 26.61 19 丰隆 11 8.87 10 大横 31 25.00 20 下巨虚 10 8.06 2.2.2　经脉选用频次分析 3 共选用经穴73个，选用频次为787次，涉及到13条经脉，包括除手太阳小肠经外的十四正经。经脉选用频次最高为足阳明胃经，共302次，占比38.37%，选用穴位10个；其次为任脉，共选用154次，占比19.57%，但任脉穴位选用最多，共12个，占比16.44%。见 表2 表2 。 注： 表中仅列出选用频次前3的穴位 2 序号 2 经脉 2 频次统计 2 用穴统计 2 选用穴位（频次） 频次 频率（%） 个数 频率（%） 1 足阳明胃经 302 38.37 10 13.70 天枢（109）、足三里（51）、上巨虚（47） 2 任脉 154 19.57 12 16.44 中脘（46）、气海（46）、关元（36） 3 足太阴脾经 69 8.77 8 10.96 大横（31）、三阴交（18）、太白（6） 4 足太阳膀胱经 63 8.01 11 15.07 大肠俞（29）、脾俞（8）、胃俞（6） 5 手少阳三焦经 49 6.23 2 2.74 支沟（48）、外关（1） 6 督脉 33 4.19 9 12.33 百会（14）、水沟（11）、大椎（2） 7 手阳明大肠经 28 3.56 3 4.11 合谷（17）、曲池（9）、偏历（2） 8 足厥阴肝经 24 3.05 2 2.74 太冲（17）、行间（7） 9 足少阴肾经 23 2.92 6 8.22 照海（13）、太溪（6）、气穴（1） 10 手厥阴心包经 18 2.29 1 1.37 内关（18） 11 手太阴肺经 17 2.16 5 6.85 尺泽（7）、太渊（5）、孔最（1） 12 足少阳胆经 6 0.76 3 4.11 阳陵泉（4）、风池（1）、本神（1） 13 手少阴心经 1 0.13 1 1.37 通里（1） 2.2.3　特定穴选用频次分析 3 针刺治疗中风后便秘选用特定穴频次为643次，个数为54个；非特定穴频次为151次，个数20个。选用频次前5的特定穴依次是天枢、足三里、支沟、上巨虚、中脘；选用频次前3的特定穴类别依次为募穴、交会穴、五输穴；选用个数最多的特定穴为交会穴。见 表3 表3 。 注： 表中仅列出选用频次前3的穴位 序号 特定穴类别 频次 个数 选用穴位（频次） 1 募穴 200 5 天枢（109）、中脘（46）、关元（36） 2 交会穴 179 19 中脘（46）、关元（36）、大横（31） 3 五输穴 168 13 足三里（51）、支沟（48）、太冲（17） 4 下合穴 112 4 足三里（51）、上巨虚（47）、下巨虚（10） 5 原穴 51 5 合谷（17）、太冲（17）、太溪（6） 6 背俞穴 50 6 大肠俞（29）、脾俞（8）、胃俞（6） 7 络穴 41 9 内关（18）、丰隆（11）、公孙（4） 8 八脉交会穴 38 5 内关（18）、照海（13）、公孙（4） 9 八会穴 17 3 膻中（8）、太渊（5）、阳陵泉（4) 10 郄穴 1 1 孔最（1） 2.2.4　部位选用频次分析 3 胸腹部选用频次最多，为372次，占比46.85%，选用穴位23个，占比31.08%；其次为下肢部，选用频次为203次，占比25.57%，选用穴位15个，占比20.27%。见 表4 表4 。 注： 表中仅列出选用频次前3的穴位 2 序号 2 经脉 2 频次统计 2 用穴统计 2 选用穴位（频次） 频次 频率（%） 个数 频率（%） 1 胸腹部 372 46.85 23 31.08 天枢（109）、中脘（46）、气海（46） 2 下肢部 203 25.57 15 20.27 足三里（51）、上巨虚（47）、三阴交（18） 3 上肢部 113 14.23 12 16.22 支沟（48）、内关（18）、合谷（17） 4 背部 68 8.56 15 20.27 大肠俞（29）、脾俞（8）、胃俞（6） 5 头面颈项部 38 4.79 9 12.16 百会（14）、水沟（11）、四神聪（7） 2.3　聚类分析结果 2 应用SPSS 21.0软件对选用频次10以上的穴位进行聚类分析，得到冰柱图和树状图。若冰柱图选择群集数7，树状图选择距离1.5，则得出核心穴对7组。一类为核心主穴，包括天枢、足三里；另一类为随证配穴，包括水沟-丰隆-下巨虚-百会-照海、太冲-合谷-三阴交-内关、中脘-气海-上巨虚-支沟、大横-大肠俞、归来-水道-关元。见 图2 图2 、 图3 图3 。 2.4　关联规则分析结果 2 应用Apriori算法对选用频次10以上的20个穴位进行关联规则分析，设置最小置信度≥60%，最小支持度≥15%，共得到72条关联规则。见 图4 图4 。该图反映了各穴之间的关联性，网络图中线条越粗表示关联性越强。 同时，对穴组关联性进行分析，选择置信度排名前20的关联规则。置信度表示在前项出现的情况下，后项出现的机率；支持度表示前后项在所有处方中同时出现的机率。如支沟出现时，天枢出现的机率是100%，支持该关联规则的处方占38.71%。结果显示，支持度最高的关联规则是天枢-足三里，为41.13%。见 表5 表5 。 序号 后项 前项 支持度（%） 置信度（%） 1 天枢 支沟 38.71 100.00 2 天枢 上巨虚 37.90 100.00 3 天枢 上巨虚-足三里 28.23 100.00 4 天枢 足三里-支沟 25.81 100.00 5 天枢 大横 25.00 100.00 6 天枢 大肠俞 23.39 100.00 7 天枢 上巨虚-支沟 23.39 100.00 8 天枢 上巨虚-足三里-支沟 20.16 100.00 9 天枢 大肠俞-上巨虚 17.74 100.00 10 天枢 大肠俞-支沟 16.94 100.00 11 天枢 大肠俞-足三里 15.32 100.00 12 天枢 气海-上巨虚 15.32 100.00 13 天枢 大肠俞-上巨虚-支沟 15.32 100.00 14 天枢 中脘 37.10 95.65 15 天枢 气海-足三里 17.74 95.46 16 上巨虚 大肠俞-足三里 15.32 94.74 17 上巨虚 大肠俞-足三里-天枢 15.32 94.74 18 天枢 足三里 41.13 94.12 19 上巨虚 大肠俞-支沟 16.94 90.48 20 上巨虚 大肠俞-支沟-天枢 16.94 90.48 3 讨论 1 便秘属于中医学“后不利”“大便难”“便坚”的范畴，清代王清任《医林改错》云：“既得半身不遂之后，无力使足动，如何有气到下部推大便下行？大便在大肠，日久不行，自干燥也。”阐明了中风后便秘发生的主要病机 [ 11 11 ] 。目前关于脑卒中患者发生便秘的病理生理过程并不完全清楚，认为中风后患者自主神经功能受损、排便环境改变、进食方式和种类改变、活动量减少等，是中风后便秘发生的主要原因 [ 12 12 - 13 13 12-13 ] 。 本研究结果显示，针刺治疗中风后便秘选用最多的穴位是天枢、足三里、支沟、上巨虚、中脘，均为特定穴。天枢为大肠之募穴，具有升清降浊、调理脾胃的功效，是治疗大肠功能失常，腑气不通之要穴；足三里为足阳明胃经合穴及胃之下合穴，具有健脾和胃、补中益气的功用，现代文献研究发现针刺足三里穴可使胃肠蠕动规律有力，并具有促进脑细胞功能恢复的作用 [ 14 14 ] ；支沟清利三焦，使腑气得通，津液得复，大便得下；上巨虚为大肠之下合穴，“六腑有病，常责之下合穴”；中脘为胃之募、腑之会，又为手太阳、手少阳、足阳明、任脉之交会穴，有疏利中焦气机之功效，可用治一切腑病。 选用频次最多的经脉是足阳明胃经、任脉、足太阴脾经。经络学说认为，“经脉所过，主治所及”，选用最多的经脉均循行于腹前。脾主升清，胃主降浊，脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，大便不通病位在大肠，病机根本在于腑气不通，故治疗中风后便秘以足阳明胃经通腑导滞之功为用。 选用的74个穴位中，位于腹部的穴位有23个，选用频次前10的穴位中，腹部穴位占有7个，体现了腧穴理论“腧穴所在，主治所在”局部治疗作用的重要意义。现代研究认为，腹部穴位的神经支配与T8-L4神经节段密切相关，这些神经节段的支配区域包括了胃和大肠 [ 15 15 ] ，且针刺腹部穴位可以调节胃肠道蠕动，促进食物消化吸收和有害物质排泄 [ 16 16 ] 。 聚类群集结果反映高频穴位之间的联系，由树状图和冰柱图可知，天枢、足三里具有相对独立性和针对性，可作为针刺治疗中风后便秘的核心要穴，与其它穴位辨证配伍使用。关联规则分析结果显示，天枢-足三里的支持度最高，说明该穴组为针刺治疗中风后便秘的常用组合。二者合用，上下同取，局部及远端共用，疏利阳明经气以传导糟粕。 其余核心穴组5对，分别是：①水沟-丰隆-下巨虚-百会-照海；②太冲-合谷-三阴交-内关；③中脘-气海-上巨虚-支沟；④大横-大肠俞；⑤归来-水道-关元。前两组是在石学敏院士“醒脑开窍”处方 [ 17 17 ] 的基础上，佐以清热泻下，行气导滞；第③组中脘、气海、上巨虚、支沟健脾和胃理气；第④组大横、大肠俞调理脏腑，消积导滞；第⑤组归来、水道、关元行水通便。由此可见，中风后便秘的治疗以通下为原则，以理气、行水、导滞为思路，以调整阴阳、调理脏腑、调达气机来达到治疗疾病的目的。 总之，数据挖掘针刺选穴规律具有可行性，它可以为临床治疗中风后便秘的取穴、配伍提供相应的数据支持，其结果初步证实了针刺治疗中风后便秘效果确切，显示了传统疗法在此领域中有着不可替代的优势，可为临床治疗提供相应的参考依据。但本研究仍存在以下几个问题：①在纳入数据时排除了灸法、耳针、头皮针等内容，这需进一步整理分析；②有关针灸治疗中风后便秘的研究尚缺少多中心、大样本的随机对照研究，且本研究接受各类疗效评定标准，存在一定偏倚风险；③治疗中常配合药物等辅助治疗，难以排除多因素治疗的叠加效果；④未分析处方与疗效之间的相关性，容易忽视频次较少但疗效更优的处方。因此，纳入高质量、大样本的文献，统一疗效评价标准，规范多因素，进一步提高数据挖掘的质量，将会是今后研究改进的方向。 参考文献 《中国脑卒中防治报告》编写组 . 《中国脑卒中防治报告2019》概要 [J]. 中国脑血管病杂志 , 2020 , 17 ( 5 ): 272 - 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