中医药辨治新型冠状病毒肺炎思路探析

中医药辨治新型冠状病毒肺炎思路探析 first-author 1 1 2 3 3 3 3 深圳市中医院，（广东 深圳 518000） 深圳市中医院，（广东 深圳 518000） 深圳市宝安中医院（集团），（广东 深圳 518000） 深圳市宝安中医院（集团），（广东 深圳 518000） 广州中医药大学研究生，（广东 深圳 518000） 广州中医药大学研究生，（广东 深圳 518000） 深圳市儿童医院，（广东 深圳 518000） 深圳市儿童医院，（广东 深圳 518000） 蒋艺芬 新型冠状病毒肺炎属于中医疫病范畴，在朱锦善教授的指导下，分析新冠肺炎的病机及发病特点，结合典型病案，总结临床辨治思路及用方特点。中医辨证施治对临床症状的改善及肺部CT病灶减少吸收有确切疗效。 新型冠状病毒肺炎 典型病例 戾气学说 临床经验 笔者从2020年1月31日至2020年2月17日驻点深圳市新型冠状病毒感染及肺炎确诊及疑似患者医院，中医会诊85例新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）确诊患者，其中既有深圳本地患者，亦有来自湖北武汉及湖北省其他市区患者。其中病危12人、病重10人、普通型61人、轻型2人，年龄21~79岁，男性54例，女性31例，男：女=1.7:1。 对新冠肺炎的分期、分型治疗，目前讨论较多，笔者体会：初、中期及轻型、普通型患者疫毒夹寒湿居多，临床表现多为乏力、纳差、呕吐、腹胀、腹泻等不适，有的呕吐、腹泻、纳差与服抗病毒药洛匹那韦利托那韦有关。此次新冠病毒肺炎，有一点特殊之处：患者症状不显，或发热、咳嗽、乏力等症状减轻或缓解后，肺部病灶仍进展，大多在病程的中期（5~10天以后），患者无典型的心悸、喘息、汗出、难以平卧等，而表现为心率慢、紫绀亦不明显、吸气时间短，但测血氧却进行性下降，被称为“沉默型低氧血症”，若不及时评估、干预病情即向重症、危重症快速发展。 据国外文献报道 [ 1 1 ] ，其发现的2例肿瘤合并新冠肺炎患者的病理提示：除肿瘤外，两名患者的肺部均出现水肿，含带球状的蛋白质渗出物，仅具有少量炎性细胞浸润的肺细胞局灶性增生和多核巨细胞，透明膜并不突出。两个病例还表现出渗出性和增殖性急性肺损伤。临床肺部CT亦表现为类圆形毛玻璃影、细网格征、胸膜下分部的斑片影及支气管充气征，提示病变主要在细支气管、肺泡、肺小叶间质等，而不在主气道及分主气道。结合国内新冠肺炎尸检报告结果及国家卫健委、国家中医药管理局关于新型冠状病毒肺炎第七版诊疗方案提示：新冠肺炎主要引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应，肺部纤维化及实变没有SARS导致的病变严重，而渗出性反应较 SARS 明显，对于心肌及心外膜、肾脏、脾脏、肝脏、消化道器官、脑部亦有一定损害。 综上所述，不难理解临床上患者在疾病的中期发展过程中无气管痉挛的喘息，无明显咳痰，而肺泡的渗出水肿、间质的增殖性急性肺损伤，进一步影响肺的换气氧合等功能，表现为动脉血氧分压的下降，动脉氧与肺泡氧比值的下降。从中医角度分析，应是肺的宣发、肃降功能以及通调水道功能、肺主治节功能失司，水不利则为血，故临床辨治时，即使患者咳、喘、痰、憋不明显，也应时刻注意宣肺、泻肺、通利肺气。而肺泡渗出水肿即中医所谓痰、饮、瘀壅阻肺内，应化痰、行瘀、逐饮。 1 典型病例 1 卜某某，男，43岁，因“发热、咳嗽3天”于2020年2月4日入院。患者3天前无明显诱因出现发热，无畏寒、寒战，伴咳嗽、咳痰、胸闷不适，无气促、腹痛腹泻等，二便平。胸部CT提示：双肺多发感染性改变，符合病毒性肺炎（见 图1 图1 ）；新型冠状病毒核酸检测（CDC咽拭子）阳性。结合患者的流行病学史（患者1月23日由咸宁乘高铁至深圳）、发热咳嗽症状、典型的影像学改变、CDC阳性，诊断为：新型冠状病毒肺炎。入院后予干扰素雾化，洛匹那韦利托那韦抗病毒治疗。次日患者仍发热，最高体温39.2℃，仍咳嗽、咯痰，伴恶心，无呕吐，无胸闷、气促等不适，予退热药体温可下降但反复。治疗上予阿比洛尔、洛匹那韦利托那韦片口服抗病毒，加用金双歧、艾司奥美拉唑肠溶片等对症治疗。2月6日患者仍发热，热峰较前稍下降，咳嗽、咯痰，伴恶心，无呕吐。2月7日患者仍有发热，伴乏力、头晕，无头痛，恶心伴呕吐胃内容物3次，无胸闷、气促等不适。下午热峰达39.1℃，予退热药口服后体温可降至38.8℃。2月8日患者体温降至正常，头晕、胸闷、乏力较前缓解，自觉恶心，无呕吐，无头痛，无腹胀等。复查胸部CT：与2020年2月5日 CT对比，病灶较前明显增多（见 图1 图1 ）。考虑患者处于急性期，CT提示病灶进展，考虑重型新型冠状病毒感染，治疗上加用甲强龙控制炎症反应，予丙种球蛋白、胸腺肽调节免疫治疗，盐酸氨溴索静滴化痰，并予高流量给氧等对症支持治疗。 2月9日中医会诊：患者仍低热、轻度胸闷，伴呼吸困难、胸部隐痛、乏力、头晕、咳嗽，伴咳吐白黏痰，夹少量血丝，口干口苦、咽痛，吞咽时咽痛明显，纳食一般，二便平，眠安。查体：舌质淡红，苔黄白厚腻，舌面不干，脉弦滑数偏浮。拟诊：湿毒疫（疫毒闭肺，湿热壅于上中焦，重型）。拟方：柴胡达原饮合苇茎汤合葶苈泻肺汤。药用：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，厚朴10g，草果10g，槟榔10g，白芍10g，知母10g，甘草10g，杏仁10g，薏苡仁20g，芦根30g，桃仁5g，葶苈子15g，射干5g，桔梗10g，木蝴蝶10g。3剂，水煎服，日1剂，150mL，分2次服（2月10号开始服中药）。2月12日，患者咳嗽、痰中带血、胸闷症状均较前减轻；复查胸部CT（2月11日）：符合双肺病毒性肺炎改变（见 图1 图1 ）；与2020年2月8日CT对比，原有病变范围有吸收减少，密度增高，但有新发病灶。患者咳嗽、咳痰，痰中带血，不能除外合并细菌感染可能性，治疗上加用莫西沙星抗感染对症治疗。 2月13日二诊：患者服中药后，呼吸困难改善，说话声低，无咳嗽咯痰，无气喘，伴恶心干呕，稍口干口苦，纳食可，眠安，二便平。查体：舌质淡暗红，苔中后部黄白腻，舌面稍干，左脉弦滑，右脉稍细。拟诊：湿毒疫（疫毒闭肺，湿浊内阻中焦，重型）。患者咳嗽咯痰、咽痛症状消失，而出现恶心干呕、口干口苦，故守前方基础上进行加减，药用：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，厚朴10g，草果5g，槟榔10g，白芍10g，知母10g，甘草10g，桃仁10g，冬瓜仁10g，薏苡仁20g，芦根30g，葶苈子10g，茯苓15g，竹茹10g，枳壳I0g。3剂，水煎服，日1剂，150mL，分 2次服。 2月14日复查胸部CT：病灶较前相仿（与2月11日CT对比，两肺病变变化不明显）（见 图1 图1 ）。 2月17日患者无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、呼吸困难等不适，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。复查胸部CT：符合双肺病毒性肺炎改变（与2020年2月11日CT对比，原有病变范围有吸收减少）（见 图1 图1 ）。 2月18日市CDC复查提示阴性，后续继观。 按 本例患者初诊时低热、胸闷、呼吸困难、咳嗽咯白黏痰、乏力、头晕，苔黄白厚腻，脉弦滑数偏浮，提示以湿邪为主，湿阻上中焦，损伤阳气，阻遏气机；结合患者咳嗽伴有血丝、口干口苦、咽痛，提示兼有少阳郁热，湿热瘀阻，清阳不升，若病情救治不及时易致病情进展加快，邪入膜原，甚则蒙蔽三焦，势必致危。故拟柴胡达原饮疏达少阳，以解三焦膜原之邪，使上焦得通，津液得下，胃气因和，三焦舒畅，枢机动转；配以苇茎汤合葶苈泻肺汤宣畅肺气、化痰、活血祛瘀、通利二便，减轻肺实肺胀，不致内闭。 二诊时患者咳嗽咯痰、咽痛症状消失，故在原方基础上，去杏仁、射干、桔梗、木蝴蝶；因患者胸闷、乏力、头晕症状改善，舌苔中后部黄白腻，舌面稍干，故调整草果、桃仁、葶苈子、冬瓜仁的剂量；又因患者出现恶心干呕，舌质淡暗红，考虑仍以湿浊中阻为主，湿热互结，致瘀血内停，壅积脏腑，故加用茯苓健脾祛湿，竹茹清热化痰止呕，枳壳行气化瘀。从而通络达邪，宣达疏透。 患者虽经常规抗病毒治疗，仍胸闷、呼吸困难，用高流量吸氧、甲强龙及丙种球蛋白治疗后，肺部病灶仍加重。在西医治疗基础上，结合中药辨证治疗，患者肺部CT病灶开始吸收、减少，故及时抓住重症转危重症阶断，充分发挥中医中药独特作用，阻断炎症风暴的病机发生，使患者不致向危重症下滑。 2 新冠肺炎的发病特点、病机及辨治思路 1 从深圳收治的新冠肺炎病例看，属于手足太阴为病 [ 2 2 ] ，热在手太阴，寒湿在足太阴。足太阴病一是直中，一是是否由太阳误治？太阴病当救太阴，寒湿可考虑理中或四君为主，湿重用胃苓汤、正气散之类，若化热可用半夏泻心汤、甘草泻心之类。手太阴热证可以麻杏石甘汤、泻白散、葶苈泻肺汤及苇茎汤之类。此病初起有咳嗽症状，干咳为主，中医识干咳是否咳嗽紧闷痰不上应？还是燥热干咳？从这个病的后续发展看初起多为肺束痰不上应，所以重在宣肺，偏寒湿宜麻杏苡甘汤，偏热宜麻杏石甘汤。“瘟疫”只是说明传染之烈，并非是说疫病均属温。吴又可提出“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感” [ 3 3 ] ，并称这种异气为“戾气”“杂气”“疠气”或“疫气” [ 4 4 ] 。其实疫戾之气是什么属性，其在文中已说明，虽说为非，实则兼具，即风寒暑湿燥火皆可杂见。中医辨证，这六气(或称六淫)既是病因，也是病性，所以疫病不一定都是温热，尤其初起可为寒湿等不同属性之邪，这次的新冠病毒感染也说明了这一点 [ 5 5 ] 。但毕竟是疫病，传变迅速，化热化火，所以在治疗中要注意护养气阴。 新冠肺炎无论轻症重症，都以伤肺为中心环节，要特别注意宣肺泻肺、化痰行痰、行饮行瘀，一定要宣畅肺气，保护肺气。治疗过程中，一但发现虚证出现要及时扶正，如生脉散之类，重点是人参。宣肺常用药：麻黄、桔梗、瓜蒌、苏梗、厚朴；泻肺：桑白皮、葶苈子、地骨皮；通利肺气：芦根、杏仁、枳壳、枳实、瓜蒌；化痰：浙贝、半夏、陈皮、苏子、黛蛤散；行瘀(痰、饮、血)：芦根（重用）、桃仁、冬瓜仁、苡仁、川芎、赤芍、前胡、葶苈，后期可用当归；扶正：人参、附子、麦冬、北沙参、白术、黄芪、桂枝、甘草（重用）；健脾化湿：苍术、茯苓、车前、藿香、豆蔻仁、草果。初起，要解表解肌，通络达邪，注意不要寒遏，要宣达疏透。由轻转重转危重，往往是很快的炎症风暴，易导致内闭外脱，急以开闭救脱。在传变过程中，要特别注意护心，老年体弱，或素有宿疾，或劳倦感染之人，若面色不好要提前安未受邪之地——护心。一旦气弱面苍立刻护心救心，加参附或参麦。肺CT提示较严重的，加强宣肺利肺护肺。 新冠肺炎从轻症发展到重危症，其间是有一段时间可供医者进行治疗的，要充分抓紧这个宝贵机会，将治疗前移：一是把握病机变化，握机于先；二是用药治疗先安未受邪(将受邪)之地，包括：①对基础病的防护治疗；②密切注意精神、面色、手足暖冷以及尿量、呼吸等诸多方面的微细变化，及时用药；③对常见多发的并发症状进行预治。尤其注意通二便，通利二便可以减轻肺实肺胀，不致内闭。通腑可用大黄、葶苈外，还可以大剂苇茎葶苈泻肺配伍菖蒲郁金，以排痰泄浊，不致内闭外虚而难以力挽。 3 85例患者中医辨证用方小结 1 结合以上中医病机特点及辨治思路，由于其病机变化相对复杂，各地气候、生活方式、个人体质等的不同，故治疗上不能拘于一病一方，或一期一方，而需要“因时、因人、因地制宜”“辨证论治”。 临床上频率较高的用方有：小柴胡汤、达原饮、麻杏苡甘汤、苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤、葳蕤汤、葛根汤、涤痰汤、升降散、金匮麦门冬汤、升阳益胃汤、甘露消毒丹、生脉饮、五苓散、藿朴夏苓汤、青蒿鳖甲汤及七味白术散等。同时应重视五运六气三因司天方在患者体质及发病转归方面的作用，临床上用方频率高的三因司天方有：正阳汤、麦冬汤、审平汤、敷和汤、苓术汤、升明汤、白术厚朴汤、紫菀汤、牛膝木瓜汤等，体质虚寒的有附子山萸汤、静顺汤、黄芪茯神汤，特别有几例用正阳汤、敷和汤、苓术汤等效果较好。 参考文献 TIAN S ， HU W ， NIU L ， et al . 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